Pflegeversicherung

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Geschrieben von bishop 18/03/2009 @ 17:07

Tags : pflegeversicherung, gesundheitssystem, gesundheit

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Entgelte für Pflege- und Betreuungsleistungen für pflegebedürftige Personen, die Leistungen aus der gesetzlichen Pflegeversicherung beziehen, sind in die vorgenannte Steuersparmöglichkeit einbezogen, nachdem sie zuvor separat (mit einem relativ...

Pflegeversicherung

Eine Pflegeversicherung ist eine Sozialversicherung, die Fälle der Pflegebedürftigkeit als Maßnahme der Pflegevorsorge abdeckt. Sie erfasst im Allgemeinen auch die häusliche Pflege.

Man unterscheidet die gesetzlichen Pflegeversicherungen (Pflichtversicherungen), die privaten Pflegeversicherungen und die Pflegezusatzversicherungen (freiwillige Privatversicherungen).

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Pflegeversicherung (Deutschland)

Die Pflegeversicherung (PV) ist in Deutschland eine Pflichtversicherung im Rahmen des deutschen Sozialversicherungssystems. Sie hat die Aufgabe, Pflegebedürftigen Hilfen zu leisten. Diese werden im Einzelfall je nach dem Grad der Pflegebedürftigkeit gewährt durch Kostenbeteiligung an Pflegehilfsmitteln sowie entweder an Pflegedienstleistungen für stationäre Pflegeheime oder für die häusliche Pflege an ambulante Pflegedienste und/oder Geldleistungen für vom Versicherten selbst beschaffte Pflegepersonen (Pflegegeld, was sowohl den zeitlichen Aufwand für die Grundpflege als auch für die hauswirtschaftliche Versorgung berücksichtigt).

Die Pflegeversicherung wurde zum 1. Januar 1995 mit dem „Gesetz zur sozialen Absicherung des Risikos der Pflegebedürftigkeit“ (Pflegeversicherungsgesetz – PflegeVG, zugleich Elftes Buch Sozialgesetzbuch – SGB XI) als Pflichtversicherung eingeführt.

Sie bildet die „fünfte Säule“ der Sozialversicherung – neben gesetzlicher Kranken-, Unfall-, Renten- und Arbeitslosenversicherung. Die Träger der Pflegeversicherung sind die Pflegekassen, die bei den Krankenkassen errichtet wurden, ihre Aufgaben jedoch in eigener Verantwortung als rechtsfähige Körperschaft des öffentlichen Rechts mit Selbstverwaltung wahrnehmen. Alle gesetzlich krankenversicherten Personen sind seit Inkrafttreten des SGB XI in der sozialen Pflegeversicherung versichert. Alle Vollversicherten einer privaten Krankenversicherung sind Mitglieder der privaten Pflegeversicherung (PPV). Damit wurde erstmals ein Versicherungsschutz für die gesamte Bevölkerung eingeführt. Entlastet wird dadurch vor allem die von den Gemeinden getragene Sozialfürsorge, jedoch auch Einzelpersonen und deren Familien, die in Pflegeheimen als „Selbstzahler" keine staatliche Unterstützung bei hohen Pflegekosten in Anspruch nehmen konnten.

Die Entschädigungsleistungen nach § 35 BVG und die Leistungen der gesetzlichen Unfallversicherung haben Vorrang vor den Leistungen der Pflegeversicherung (§§ 13, 34 SGB XI), das heißt in dem Umfang der vorrangigen Pflegeleistungen ruht der Anspruch auf Leistungen der Pflegeversicherung. Die Abgrenzung der Leistungen der einzelnen gesetzlichen Anspruchsgrundlagen kann im Einzelfall schwierig sein, weil die Entschädigungsleistungen des BVG und das SGB VII einen anderen Begriff von Pflegebedürftigkeit definieren, der nicht mit dem Begriff von Pflegebedürftigkeit nach dem SGB XI übereinstimmt. Die Prüfung erfolgt durch den Träger, bei dem der erste Antrag auf Leistungen gestellt wird. Der Antrag darf nicht wegen fehlender Zuständigkeit abgewiesen werden.

Die Hilfe zur Pflege nach dem SGB XII und des BVG sind dagegen nachrangig zu den Leistungen des SGB XI.

Leistungen der Pflegeversicherung werden nur auf Antrag gewährt, das gilt auch bei einer angestrebten Einstufung in eine andere Pflegestufe. Handelt es sich um einen Erstantrag, können die Leistungen frühestens ab Beginn des Antragsmonats gewährt werden, bei einem Höherstufungsantrag wird hiervon abweichend ab dem Vorliegen der höheren Pflegestufe die höhere Leistung übernommen. Antragsberechtigt ist die versicherte Person oder eine andere, von ihr bevollmächtigte Person bzw. der oder die gesetzliche(n) Vertreter oder Betreuer und bei Minderjährigen die Eltern.

Die Pflegekasse lässt vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK bzw. als Dachverband MDS) oder bei knappschaftlich Versicherten vom Sozialmedizinischen Dienst (SMD) ein Gutachten anfertigen, um die Pflegebedürftigkeit und den Pflegeaufwand dafür im Einzelnen festzustellen. Das geschieht bei einem – zuvor angemeldeten – Hausbesuch eines Gutachters.

Die Unternehmen der privaten Pflegepflichtversicherung beauftragen als Gutachter die eigens dafür gegründete Medicproof GmbH, für die die gleichen Maßstäbe wie für den MDK gelten.

Der Gutachter stellt – gegebenenfalls auch anhand eines Pflegetagebuches – den Zeitbedarf für die persönliche Pflege (Grundpflege: Körperpflege, Ernährung und Mobilität) sowie für die hauswirtschaftliche Versorgung in einem Pflegegutachten fest. Da mit Einführung der Pflegeversicherung Richtlinien zur Begutachtung fehlten, wurden oftmals die tatsächlich von der jeweiligen Pflegeperson benötigten Zeiten angesetzt, die stark von deren Fähigkeiten und ihrem Alter abhingen. Im Interesse der in einem Rechtsstaat gebotenen Gleichbehandlung wurde in den ab dem 1. Juni 1997 bundesweit geltenden Begutachtungsrichtlinien für jede einzelne Tätigkeit von dem Zeitbedarf ausgegangen, den ein fiktiver „geübter, gesunder Laie mittleren Alters“ für diese Tätigkeit benötigen würde; seitdem bleibt unberücksichtigt, ob die vorgesehene Pflegeperson selbst schon älter oder aus anderen Gründen nicht voll arbeitsfähig ist. Seitdem gelten für jede einzelne Tätigkeit Vorgabezeiten in Form von Zeitkorridoren, die es ermöglichen, individuelle Besonderheiten der zu Pflegenden weitgehend zu berücksichtigen. Erst mit Hilfe der Zeitkorridore sind die Gutachten überprüfbar und untereinander vergleichbar geworden.

Beispiel: Als Zeitkorridor für eine Ganzkörperwäsche sind 20 bis 25 Min. vorgegeben. Liegen erschwerende Faktoren vor – beispielsweise besonders hohes Körpergewicht oder Abwehrverhalten – kann der Gutachter jedoch hiervon abweichen und einen über 25 Minuten liegenden Wert ansetzen. Entsprechendes gilt für erleichternde Faktoren; so empfiehlt der Gutachter evtl. bei besonders niedrigem Körpergewicht einen geringeren Wert als 20 Minuten. Er muss aber Abweichungen immer für den Einzelfall begründen. Die vorgegebenen Zeitkorridore gelten nur für die vollständige Übernahme der Verrichtung; Teilhilfen werden geringer bewertet. Für die Anleitung oder die Beaufsichtigung, die der aktivierenden Pflege dienen, können die Zeitkorridore überschritten werden.

Die ab dem 1. September 2006 in neuer Fassung geltenden Begutachtungsrichtlinien der Spitzenverbände der Pflegekassen regeln detailliert das Verfahren der Begutachtung und definieren im Anhang F (S. 106–113) die genannten Orientierungswerte zur Pflegezeitbemessung – die „Zeitkorridore“. Die Grundlage der Zeitkorridore sind Erfahrungswerte aus der Praxis der Gutachter. Für die Feststellung der Pflegestufe dient letztlich „… allein der aus der konkreten Schädigung und Beeinträchtigung der Aktivitäten resultierende Hilfebedarf in Bezug auf die gesetzlich definierten Verrichtungen …“. Für die in § 14 Abs. 4 SGB XI abschließend definierten Verrichtungen heißt das beispielsweise für das „Treppensteigen“, wenn die zu begutachtende Person im Erdgeschoss lebt und keine Treppen steigen muss, um eine der anderen genannten Verrichtungen auszuüben, dass im Bereich „Treppensteigen“ auch kein Zeitwert berücksichtigt werden kann.

Für Kinder gelten besondere, nach dem Alter abgestufte Werte zur Bemessung der Pflegezeiten, die sich nur an dem durch Krankheit oder Behinderung usw. bedingten zusätzlichen Pflegebedarf gegenüber normal entwickelten Kindern gleichen Alters orientieren (Seite 56 ff. der Begutachtungsrichtlinien); das führt u. a. dazu, dass im ersten Lebensjahr fast nie eine Pflegestufe erreicht wird.

Der Gutachter empfiehlt der Pflegekasse entsprechend dem von ihm festgestellten Pflegeaufwand keine oder eine der Pflegestufen und gibt Hinweise zur Art der Pflege; das heißt ob häusliche Pflege durch ehrenamtliche Pflegepersonen, durch einen ambulanten Pflegedienst oder stationäre Pflege in Betracht kommt. Bei ehrenamtlicher häuslicher Pflege (z. B. durch den/die Partnerin) wird beurteilt und der Pflegekasse auch berichtet, ob und durch welche bisherige Pflegeperson(en) diese gesichert erscheint.

Ist ein nahtloser Übergang aus einer stationären Krankenhausbehandlung in die vollstationäre Pflege notwendig, muss die Begutachtung noch im Krankenhaus spätestens innerhalb einer Woche erfolgen (§ 18 SGB XI). Die Frist kann durch regionale Vereinbarungen zwischen Pflegekassen und Trägern verkürzt werden. Auch sonst muss die Pflegekasse unmittelbar nach Antragstellung die Begutachtung durch den MDK einleiten, denn sie soll innerhalb von höchstens fünf Wochen über den Antrag entscheiden. Die Untersuchung im Wohnbereich des Pflegebedürftigen kann ausnahmsweise unterbleiben, wenn auf Grund einer eindeutigen Aktenlage das Ergebnis der medizinischen Untersuchung bereits feststeht. Die Einstufung in eine Pflegestufe wird in diesem Fall nach Aktenlage vorgenommen (§18 Abs. 2 SGB XI).

Die Entscheidung zur Einstufung trifft die Pflegekasse unter maßgeblicher Berücksichtigung des Pflegegutachtens. Je nach Pflegestufe bestehen für Pflegebedürftige unterschiedliche Leistungsansprüche.

Die Bezeichnung „Pflegestufe 0“ existiert von ihrer Wirkung her de facto, sie wird im Gesetz aber nur negativ geregelt: „Darunter (das heißt unterhalb von 90 Minuten etc.) gibt es keine Leistung.“ Umgangssprachlich wird der Ausdruck allerdings oft sachlich richtig verwendet (gesprochen: Pflegestufe Null), um auszudrücken, dass der Betreuungsbedarf einer Person zwar besteht, jedoch unterhalb der Zeitaufwandsschwelle liegt, die von der Pflegeversicherung als Voraussetzung für Leistungen der Pflegestufe I mindestens verlangt wird. Das heißt nicht, dass keine Pflege oder hauswirtschaftliche Unterstützung nötig wäre. Der Begriff hat nichts mit dem objektiven Pflegebedarf zu tun, sondern nur mit den gesetzlichen Zeitgrenzwerten. Pflegebedürftige der „Pflegestufe 0“ können und sollten prüfen, ob ein Anspruch auf Leistungen der Sozialhilfe – Hilfe zur Pflege beim Sozialamt besteht, die allerdings nur einkommens- und vermögensabhängig gewährt wird.

Ab 1. Juli 2008 besteht erstmalig für Demenzkranke , bereits auch in der Pflegestufe "0", ein Anspruch auf „Leistungen für Pflegebedürftige mit erheblichem allgemeinen Betreuungsbedarf“ (siehe hier).

Wer glaubt, in seinen Rechten verletzt worden zu sein, kann gegen die Entscheidungen der Pflegekasse Widerspruch einlegen (§§ 78 ff. Sozialgerichtsgesetz). In diesem Zusammenhang kann es sinnvoll sein, das Gutachten, welches durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherungen (MDK) bzw. Medicproof GmbH erstellt wurde, direkt anzufordern und die Gründe der (teilweisen) Ablehnung nachzulesen. Der Widerspruch ist schriftlich oder zur Niederschrift innerhalb eines Monats ab dem Zugang des Bescheides einzulegen. Erst nach Erlass des Widerspruchsbescheids kann Klage erhoben werden. Zuständig für Streitigkeiten in Angelegenheiten der Pflegeversicherung – auch der privaten Pflegeversicherung – sind die Gerichte der Sozialgerichtsbarkeit (§ 51 Abs.  1 Nr.  2 SGG). Die Sozialgerichte sind ebenfalls für Streitigkeiten zwischen den so genannten Leistungserbringern der Sachleistungen und den Pflegekassen zuständig. Da es aufgrund der Vertragsbeziehung in der privaten Pflegepflichtversicherung kein Widerspruchsverfahren gibt, ist dort direkt der Klageweg möglich.

Die Beteiligten haben (nicht nur) im Widerspruchs-/Klageverfahren ein Recht auf Akteneinsicht (§ 25 SGB X), auch in die jeweiligen MDK- oder SMD- Gutachten. Die Begutachtungsrichtlinien enthalten in Abschnitt C 2.8.3 besondere Aussagen zur Begutachtung im Widerspruchsverfahren.

Im Widerspruchsverfahren ist auch eine Entscheidung für eine Verschlechterung möglich. Die Pflegekassen sind auch im Widerspruchs- und Klageverfahren zur Beratung verpflichtet nach § 7 SGB XI und allgemein nach § 14 SGB I.

Widerspruch und Klage haben im allgemeinen aufschiebende Wirkung (§ 86a SGG), was bedeutet, dass z. B. bei Widerspruch gegen die Einstellung einer Leistung diese für die Dauer des Verfahrens zunächst unter einem Rückerstattungsvorbehalt weiter gewährt wird.

Rehabilitationsträger sind die in § 6 SGB IX aufgeführten Träger. Die Pflegekassen sind unter bestimmten Voraussetzungen gesetzlich verpflichtet, vorläufige Leistungen zur Rehabilitation zu erbringen (§ 32 SGB XI), wenn eine sofortige Leistung erforderlich ist. Ab dem 1. Juli 2008 werden die Pflegekassen zu folgender Verfahrensweise verpflichtet (§ 31 SGB XI): Wird ein Rehabilitationsbedarf festgestellt, muss unverzüglich der Versicherte sowie mit dessen Einwilligung der behandelnde Arzt und der zuständige Rehabilitationsträger informiert werden. Die Mitteilung an den Rehabilitationsträger gilt als Reha-Antrag nach § 14 SGB IX.

Alle Leistungen mit Ausnahme der technischen Hilfsmittel und der Pflegekurse sind budgetiert. Dies ist Ausdruck des politischen Willens, die Pflegeversicherung nicht als Vollversicherung zu konzipieren, um die Beiträge stabil zu halten und die Ausgabenentwicklung steuern zu können.

Die Spitzenverbände der Pflegekassen haben in einem laufend aktualisierten gemeinsamen Rundschreiben zu den leistungsrechtlichen Vorschriften des Pflege-Versicherungsgesetzes Stellung genommen. Das gemeinsame Rundschreiben kommentiert den Gesetzestext aus der Sicht der Pflegekassen, es enthält Verfahrenshinweise und konkretisiert die Umsetzung der einzelnen Leistungen und Leistungsbestandteile (siehe Weblinks).

Die Zuordnung zu einer Pflegestufe, die Anerkennung als Härtefall sowie die Bewilligung von Leistungen dürfen ab dem 1. Juli 2008 befristet werden. Die Befristung kann wiederholt werden und darf einen Zeitraum von bis zu 3 Jahren umfassen (§ 33 Abs. 1 SGB XI). Die Befristung erfolgt, wenn und soweit eine Verringerung des Hilfebedarfs nach der Einschätzung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung zu erwarten ist.

Im Jahr 2003 entschieden sich etwa zwei Drittel der Leistungsempfänger für die ambulante, häusliche Pflege. In der gewohnten häuslichen Umgebung fühlt sich der überwiegende Teil der Pflegebedürftigen geringeren psychischen Belastungen ausgesetzt als bei einem Heimaufenthalt. Es besteht jedoch eine zunehmende Tendenz zugunsten stationärer Leistungen (Quelle: VDAK, „Zahlen, Daten, Fakten“, s. u.).

Politisch ist diese Unterstützung ein Ausdruck der Anerkennung privater Hilfe, die als „ehrenamtliche“ Tätigkeit gilt. Pflegepersonen stehen also nicht in einem Arbeitsverhältnis. Dabei ist es gleichgültig, ob es sich um Familienangehörige oder Familienfremde handelt und ob diese für die persönliche Grundpflege oder die hauswirtschaftliche Versorgung tätig sind. Voraussetzung für diese Art der Pflege ist nur, dass sie hinreichend sichergestellt ist, was zunächst der Gutachter feststellt und bei den laufenden Qualitätssicherungsbesuchen bestätigt wird (vgl. den folgenden Abschnitt).

Eine Härtefallregelung gibt es bei dieser „Geldleistung“ nicht. Die Pflege und das Pflegegeld kann der Pflegebedürftige auf mehr als eine Person aufteilen (beispielsweise persönliche Pflege durch den Ehepartner und die zur Pflege gehörige hauswirtschaftliche Versorgung durch eine familienfremde Person). Der Pflegebedürftige muss die Verwendung der Gelder nicht im Einzelnen nachweisen.

Während einer vollstationären Krankenhausbehandlung oder Rehabilitationsmaßnahme wird das Pflegegeld bis zu vier Wochen weiter gezahlt, danach ruht der Anspruch. Während vorübergehender Auslandsaufenthalte von bis zu sechs Wochen im Kalenderjahr wird das Pflegegeld ebenfalls weiter gezahlt (§ 34 SGB XI).

Eine zur „Geldleistung“ gehörige Dienstleistung der Pflegeversicherung sind obligatorische, regelmäßige „Qualitätssicherungsbesuche“ daheim (§ 37 Abs. 3 SGB XI). Sie dienen zur Beratung und Sicherstellung einer ausreichenden pflegerischen Versorgung durch die Angehörigen (Laienpflege). Die pflegenden Angehörigen vereinbaren den Besuch mit einem ambulanten Pflegedienst ihrer Wahl. Bei dem Einsatz steht die Beratung und nicht die Kontrolle im Vordergrund (BT-Drs. 14/6949 S. 13). Fragen, die gestellt werden bzw. werden können: „Wie mache ich dies oder das leichter? Woher bekomme ich Hilfsmittel? Wie verabreiche ich Getränke? Welche Kosten entstehen, wenn Teile der Pflege von Profis übernommen werden? Wie oft sollte die Person anders gelagert werden? …“.

Die Häufigkeit solcher Pflichtbesuche richtet sich nach der Pflegestufe. Bei Pflegestufe I und II findet alle 6 Monate, bei Pflegestufe III alle 3 Monate ein Besuch statt. Pflegebedürftige mit erheblichem Bedarf an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung nach § 45a SGB XI sind berechtigt, den Beratungseinsatz innerhalb der genannten Zeiträume zweimal in Anspruch zu nehmen. Die Kosten für den Einsatz werden von der Pflegekasse übernommen.

Sofern festgestellt wird, dass die häusliche Pflege nicht hinreichend sichergestellt ist oder Pflegeschäden aufgetreten sind oder sogar eine so genannte gefährliche Pflegesituation vorliegt, verliert der Pflegebedürftige den Anspruch auf das Pflegegeld. Das hat zur Folge, dass die Pflege entweder von einem ambulanten Pflegedienst übernommen werden muss oder voll-/teilstationäre Pflege erforderlich wird (siehe die folgenden Abschnitte), wofür die Pflegekasse aufkommen muss. Praktisch machen die Pflegekassen aber von dieser Möglichkeit kaum Gebrauch.

Der Begriff „Sachleistung“ ist möglicherweise missverständlich, denn die Pflegekasse finanziert die Dienstleistung eines ambulant tätigen Pflegedienstes, der die Pflege zu Hause durchführt. Die pflegebedürftige Person hat die freie Wahl aus dem Angebot der Pflegedienste, die einen Versorgungsvertrag nach den §§ 71 ff. SGB XI abgeschlossen haben. Die Pflegedienste rechnen direkt mit der Pflegekasse ab, eine Auszahlung an die gepflegte Person oder deren Angehörige erfolgt nicht.

In besonderen Härtefällen kann die Pflegekasse Pflegeeinsätze im Gesamtwert von bis zu 1918 € übernehmen . Ein Härtefall liegt vor, wenn der Pflegeaufwand das Maß der Pflegestufe III weit übersteigt, z. B. im Endstadium einer Krebserkrankung, bei schwerer Ausprägung der Demenz oder bei Patienten im Wachkoma. Die Kriterien für die Anerkennung eines Härtefalls sind in Anlage 3 der Begutachtungsrichtlinien (siehe unten unter Quellen) festgelegt. Die Kriterien wurden neu gefasst, nachdem das Bundessozialgericht 2001 festgestellt hat, dass die bestehenden Härtefallrichtlinien „deutlich zu eng gefasst sind und deshalb überarbeitet werden müssen.“ (Urteil vom 30. Oktober 2001, B 3 P 2/01 R). Nach den neuen Kriterien muss unter anderem die Hilfe bei der Grundpflege mindestens sechs Stunden täglich, davon mindestens dreimal in der Nacht erforderlich sein.

Unter bestimmten Voraussetzungen kann die Pflegesachleistung auch durch Einzelpersonen erbracht werden, die mit der Pflegekasse einen Vertrag nach § 77 SGB XI abgeschlossen haben. Mit der Gesetzesänderung zum 1. Juli 2008 wurden diese Voraussetzungen erweitert, um solche Einzelverträge zu fördern.

Künftig ist die Zusammenfassung von Sachleistungen mehrerer Pflegebedürftiger zu einem "Pool" von Leistungsansprüchen innerhalb einer sozialen Struktur z. B. innerhalb einer Wohnung, eines Hauses oder eines Wohnviertels möglich. Im Gesetzentwurf (Bt-Drs. 16/7439, S. 54) der Bundesregierung findet sich eine Begründung der Gesetzesänderung und Beispiele für die Umsetzung.

Hierbei können sowohl Pflegeleistungen der Pflegedienste für die häusliche Pflege als „Sachkosten“ abgerechnet werden als auch der dabei nicht verbrauchte Anteil am Höchstbetrag als „Geldleistung“ für Pflegepersonen beansprucht werden (§ 38 SGB XI). Wird beispielsweise 80 % des Höchstbetrages der „Sachleistung“ verbraucht, stehen daneben noch 20 % des Pauschalbetrages des Pflegegeldes der jeweiligen Pflegestufe zur Verfügung. So kann die persönliche Pflege durch einen Pflegedienst erfolgen (dafür gelten alle Details zur Pflegesachleistung) und die hauswirtschaftliche Versorgung durch einen Familienangehörigen (dafür gelten alle Details zu Pflegegeldzahlung… und zu Soziale Absicherung der Pflegeperson). Mit Inkrafttreten der Gesetzesänderungen ab dem 1. Juli 2008 werden die Leistungen bei der Kombination aus Pflegesachleistung und Pflegegeld mit teilstationärer Pflege verbessert (s. u.).

Teilstationäre Pflege ist die zeitweise Betreuung im Tagesverlauf in einer Einrichtung. Teilstationäre Pflege kann als Tages- oder Nachtpflege konzipiert sein. Die Pflegekasse übernimmt die Pflegekosten, die Aufwendungen der sozialen Betreuung und die Kosten der medizinischen Behandlungspflege, abhängig von der jeweiligen Pflegestufe. Aufgrund des Nachrangs der stationären Leistungen der Pflegeversicherung wird teilstationäre Pflege nur gewährt, wenn dies im Einzelfall erforderlich ist, weil beispielsweise häusliche Pflege nicht in ausreichendem Umfang zur Verfügung gestellt werden kann.

Sind über die o. g. Höchstbeträge weitere finanzielle Mittel für die häusliche und/oder die teilstationäre Versorgung erforderlich und können diese Mittel nicht privat aufgebracht werden, kann Sozialhilfe (Hilfe zur Pflege) beantragt werden, die im Rahmen der Auffangfunktion der Sozialhilfe die fehlenden Leistungen übernehmen muss, sofern die wirtschaftlichen Voraussetzungen zum Bezug von Sozialhilfe erfüllt sind.

Neben allen vorgenannten Leistungen der häuslichen Pflege können für Pflegepersonen (in der Definition des § 19 SGB XI) Leistungen zur sozialen Sicherung und Wiedereingliederung in das Berufsleben übernommen werden (§ 44 SGB XI. Diese Leistungen sind nicht an den Bezug von Pflegegeld gebunden, z. B. wenn die laufenden Zahlungen für die Leistungen professioneller Pflegeleistungen ausgeschöpft sind, aber darüber hinaus private häusliche Pflegeleistungen erfolgen (vgl. das obige Beispiel in „Teilstationäre Pflege“). Maßgeblich ist allein, ob und in welchem Umfang häusliche Pflegehilfe erforderlich ist und tatsächlich von der (den) Pflegeperson(en) erbracht wird. Der MDK hat im Rahmen der Begutachtung dazu Stellung zu nehmen.

Pflegepersonen sind während der Pflegetätigkeit in die gesetzliche Unfallversicherung einbezogen (§ 44 SGB XI). Versichert sind alle Tätigkeiten im Bereich der Körperpflege und, soweit diese überwiegend der pflegebedürftigen Person zugute kommen, auch alle Tätigkeiten im Bereich Ernährung, Mobilität und Hauswirtschaft. Auch die Wege von und zur Pflegestelle sind in den Unfallversicherungsschutz einbezogen (Quelle: Gemeinsames Rundschreiben). Der Unfallversicherungsschutz gilt auch für Pflegepersonen, die mehr als 30 Wochenstunden erwerbstätig sind. Kein Unfallversicherungsschutz gilt für Personen, die im Rahmen der Delegation gelegentliche Hilfstätigkeiten für die Pflegeperson übernommen haben, weil sie nicht als Pflegeperson im Sinne des § 19 SGB XI gelten.

Pflegepersonen, die einen Pflegebedürftigen, der Anspruch auf Leistungen der Pflegeversicherung hat, nicht erwerbsmäßig mindestens 14 Stunden in der Woche pflegen, sind in der gesetzlichen Rentenversicherung pflichtversichert (§ 3 Satz 1 Nr. 1a SGB VI). Die Pflichtversicherung aufgrund der Pflege entfällt, wenn die Pflegeperson neben der Pflege mehr als 30 Wochenstunden anderweitig versicherungspflichtig beschäftigt oder selbstständig ist. Das Versicherungsverhältnis kommt kraft Gesetzes zustande, ein Antrag ist nicht erforderlich. Die Pflegekasse erfragt von den Pflegepersonen die erforderlichen Angaben für die Feststellung der Versicherungspflicht. Die Entscheidung, ob die Voraussetzungen für die Versicherungspflicht vorliegen, trifft der Träger der gesetzlichen Rentenversicherung. Sofern eine Versicherungspflicht besteht, zahlt die Pflegekasse die Pflichtbeiträge.

Nicht versicherungspflichtig sind Pflegepersonen, die bereits eine Altersrente oder eine Pension beziehen.

Die Höhe der Rentenversicherungsbeiträge richtet sich nach § 166 Abs. 2 SGB VI. Es werden fiktive beitragspflichtige Einnahmen zugrundegelegt, die von der Anzahl der wöchentlichen Pflegestunden (mindestens 14 Std.), der Pflegestufe sowie der Bezugsgröße nach § 18 SGB IV abhängen. Die Bezugsgröße wird jährlich neu festgelegt.

Bei der Rentenberechnung werden die dem Rentenversicherungsträger gemeldeten Pflegezeiten wie Zeiten einer versicherten Beschäftigung auf die Rente angerechnet. Die Spitzenorganisationen der Sozialversicherung haben in ihrem Rundschreiben vom 11. Februar 2004 die Rentenversicherung der nicht erwerbstätigen Pflegepersonen erläutert.

Für die Pflege von Familienangehörigen (in Ausnahmefällen auch bei der Pflege von anderen Personen), die entweder in Pflegestufe III eingestuft sind oder bei denen das Merkmal „H“ (hilflos) im Schwerbehindertenausweis eingetragen ist, kann die Pflegeperson einen pauschalen Steuerfreibetrag von jährlich 924 € beanspruchen, sofern sie dafür keine Einnahmen erhalten hat. Dies gilt unabhängig von den Leistungen der Pflegeversicherung für die zu betreuende Person.

Entstanden höhere Aufwendungen, so können diese anstelle des Pauschbetrags als außergewöhnliche Belastung unter Anrechnung der zumutbaren Belastung geltend gemacht werden.

Bei einer häuslichen Pflege, die bereits länger als 6 Monate (bis zum 30. Juni 2008: 12 Monate) andauert, ist die Inanspruchnahme einer „Verhinderungspflege“ durch eine Ersatzkraft möglich (§ 39 SGB XI). Voraussetzung ist, dass die Pflegeperson infolge Krankheit, Urlaub oder sonstigen Gründen (z. B. Geburtstage, Gartenarbeit, Arzt-/Friseurbesuche, Kino, Fernsehabend) „an der Pflege gehindert ist“. Für die Gewährung der Ersatzpflege ist es nicht nötig, dass die Pflegeperson abwesend ist. Die Kosten werden jährlich für eine Dauer von bis zu insgesamt 4 Wochen und ab 1. Juli 2008 bis zu einem Höchstbetrag von 1470 € übernommen (vorher 1432 €). Bei der Ersatzkraft kann es sich auch um einen professionellen Pflegedienst handeln. Ist die Ersatzkraft mit der pflegebedürftigen Person bis zum zweiten Grade verwandt oder verschwägert oder lebt sie im gleichen Haushalt, ist die Leistung auf den Betrag des Pflegegeldes der jeweiligen Pflegestufe begrenzt. Tatsächliche höhere Aufwendungen müssen nachgewiesen werden, beispielsweise für die Reinigung der Pflegekleidung, Fahrtkosten, Kosten für die anderweitige Unterbringung eines Kindes während der Pflegetätigkeit, Verdienstausfall. Kosten, die der Pflegeperson durch den Arbeitsausfall im eigenen Haushalt entstehen, sind nicht erstattungsfähig (BSG, Urteil vom 6. Juni 2002, B 3 P 11/01 R).

Während der Dauer des Bezugs der Verhinderungspflege ruht der Bezug von Pflegegeld. Am ersten und letzten Tag der Verhinderungspflege wird Pflegegeld gezahlt.

Bei der Kurzzeitpflege werden im Bedarfsfall die Kosten für eine stationäre Unterbringung in einem Pflegeheim bis zu 4 Wochen im Kalenderjahr bis zu einem Betrag von 1470 € übernommen (ab 1. Juli 2008; vorher 1432 €). Übernahmefähig sind dabei die pflegebedingten Kosten. Die Kosten für Unterkunft, Verpflegung und Investitionskosten sind selbst aufzubringen (Ausnahme: Bei Demenz können auch diese Kosten im Rahmen der „Leistungen für Pflegebedürftige mit erheblichem allgemeinen Betreuungsbedarf“ - siehe hier - erstattet werden). Leistungsgründe können beispielsweise Urlaub der Pflegeperson oder eine kurzfristig erhöhte Pflegebedürftigkeit sein (diese Kurzzeitpflege ist also keine selbständige Leistung der Pflegeversicherung, sondern eine zusätzliche Leistung bei bestehender häuslicher Pflege). Kurzzeitpflege ist gegenüber der teilstationären Pflege nachrangig (§ 42 Abs. 1 SGB XI  ), das heißt die Pflegekasse kann im Einzelfall durch den MDK prüfen lassen, ob teilstationäre Pflege ausreicht, um den Pflegebedarf zu decken.

Anspruch auf solche Leistungen nach den §§ 45 a, b haben Pflegebedürftige mit erheblichem allgemeinen Betreuungsbedarf, vor allem an einer Demenz erkrankte Versicherte aller Pflegestufen; siehe: Pflegeleistungs-Ergänzungsgesetz, PflEG).

Für den monatlichen Grundbetrag von 100 € muss eine „erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz“ vorliegen: Dazu müssen zwei der 13 Fragen mit „ja“ beantwortet werden, wobei mindestens einmal ein Kriterium aus den Bereichen 1 bis 9 positiv beantwortet sein muss.

Der erhöhte Betreuungsbedarf in Höhe von 200 € gilt, wenn zusätzlich zu den vorgenannten Kriterien mindestens einmal bei den Aspekten 1, 2, 3, 4, 5, 9 oder 11 ein „Ja“ angegeben wird.

Darüber hinaus werden bei Tagespflege, Nachtpflege oder Kurzzeitpflege auch die sonst von der Erstattung ausgenommenen Kosten für Unterkunft und Verpflegung sowie die "Investitionen" bei diesen Unterstützungsformen erstattet.

Die Abrechnung mit der Pflegekasse erfolgt im Rahmen der Kostenerstattung wie bei den Sachleistungen (siehe oben). In einem Jahr nicht in Anspruch genommene Gelder können auf das folgende Halbjahr übertragen werden.

Pflegehilfsmittel und technische Hilfen werden unabhängig von der jeweiligen Pflegestufe zur Verfügung gestellt, und zwar regelmäßig leihweise (§ 40 SGB XI). Für „zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel“ wie beispielsweise Einmalhandschuhe und Einmal-Bettschutzeinlagen werden auf Antrag und gegen Beleg der Ausgaben bis 31 € monatlich übernommen. Für technische Hilfsmittel besteht eine Zuzahlungspflicht von 10 %, höchstens jedoch 25 € je Hilfsmittel. Im Hilfsmittelverzeichnis der Gesetzlichen Krankenversicherung sind unter den Nummern 50 bis 54 die Pflegehilfsmittel aufgelistet. Pflegehilfsmittel sind in der stationären Pflege von der Pflegeeinrichtung bereit zu stellen (s. u.).

Für die Verbesserung des Wohnumfeldes (beispielsweise Anbringen von Handläufen und Haltegriffen, Beseitigung von Schwellen und Stufen durch Einbau von Rampen, Einbau von unterfahrbaren Küchenschränken, Einbau eines behindertengerechten Bades, Treppenlift) können von der Pflegeversicherung Kosten bis zur Obergrenze von 2557 € je Maßnahme bewilligt werden. Der Pflegebedürftige hat einen Eigenanteil von 10 % der Kosten der Umbaumaßnahme zu leisten. Der Eigenanteil darf dabei 50 % seiner monatlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt nicht übersteigen. Verfügt er über keine eigenen Einkünfte, entfällt der Eigenanteil. Die Einnahmen anderer im Haushalt lebender Personen (wie Ehegatten und andere Verwandte) bleiben grundsätzlich unberücksichtigt.

Sind gleichzeitig verschiedene Um- oder Einbauten nötig (beispielsweise Türverbreiterungen und Rollstuhlrampe und Treppenlift), so gelten diese einheitlich als eine Umbaumaßnahme. Ein erneuter Zuschuss für Maßnahmen zur Verbesserung des Wohnumfeldes ist nur möglich, wenn eine zwischenzeitlich eingetretene Veränderung der Pflegesituation dies erfordert. Alternativ zu nötigen Umbaumaßnahmen kann auch ein Umzug in eine den Anforderungen des Pflegebedürftigen entsprechende Wohnung bezuschusst werden. Sofern auch hier weitere Aufwendungen zur Wohnumfeldverbesserung nötig sind, können diese ebenfalls bezuschusst werden. Insgesamt darf aber auch in dieser Kombination der Höchstzuschuss von 2557 € nicht überschritten werden. Ein Katalog der das Wohnumfeld verbessernden Maßnahmen aus dem gemeinsamen Rundschreiben der Spitzenverbände der Pflegekassen vom 10. Oktober 2002 (Stand 9. März 2007) ist zu finden in .

Näheres zur Härtefallregelung siehe oben unter Pflegesachleistung. Die Geldleistungen sind nur für den Pflegeaufwand und die soziale Betreuung im Heim bestimmt. Die betreute Person muss also die darüber hinaus anfallenden Kosten für Unterbringung und Verpflegung, Investitionskosten und eventuelle besondere Komfortleistungen (siehe Pflegesatz) selbst bezahlen. Außerdem darf der von der Pflegekasse zu übernehmende Betrag 75 % des tatsächlichen Heimentgeltes (bestehend aus Pflegesatz, Unterkunfts- und Verpflegungskosten sowie den gesondert berechenbaren Investitionskosten) nicht übersteigen.

Falls das Einkommen, auch unter Berücksichtigung der unterhaltspflichtigen Angehörigen nicht ausreicht, die verbleibenden Kosten der stationären Pflege zu decken, kann „Hilfe zur Pflege“ beim zuständigen Sozialhilfeträger beantragt werden. Die Zuständigkeit liegt im Regelungsbereich der Bundesländer und kann beim örtlichen Sozialamt erfragt werden. Dort müssen Anträge auch entgegengenommen und weitergeleitet werden (§ 18 Abs. 2 SGB XII).

Problematisch bei der vollstationären Pflege kann die Abgrenzung der Zuständigkeit – Pflegeeinrichtung oder Krankenkasse – für die Bereitstellung der notwendigen Hilfsmittel sein. Die Pflegekassen sind aufgrund der Zuordnung des § 40 SGB XI zu den Leistungen der häuslichen Pflege nicht für die Bereitstellung von Hilfsmitteln im stationären Bereich zuständig. Die Spitzenverbände der Kranken- und Pflegekassen haben aufgrund der bisherigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts Richtlinien verabschiedet, die die Zuständigkeit für die verschiedenen Hilfsmittelgruppen festlegen.

Die Regelung in § 43a SGB XI wurde im ersten SGB XI-Änderungsgesetz auf Druck der Interessensvertretungen der Behinderten, der Behindertenhilfe und der Bundesländer eingefügt (zur Begründung der Vorschrift siehe auch Bt-Drs. 13/4521). Die Einrichtungen der vollstationären Behindertenhilfe wie beispielsweise Wohnheime für psychisch kranke oder geistig behinderte Menschen waren ursprünglich aus dem Kreis der Leistungserbringer der Pflegeversicherung ausgeschlossen, obwohl auch in diesen Einrichtungen Pflegeleistungen erbracht werden oder deren Bewohner eine Pflegestufe haben können. Zum (schwachen) Ausgleich dieser Ausgrenzung übernimmt die Pflegekasse 10 % des Pflegesatzes, im Einzelfall höchstens 256 € monatlich. Die Leistung entlastet normalerweise nur den Träger der Sozialhilfe, der im Rahmen der Eingliederungshilfe für Behinderte nach dem SGB XII die Kosten des Aufenthalts in der Einrichtung trägt. Die Begutachtungs-Richtlinien definieren in Abschnitt D 5.2.4 Besonderheiten bei der Begutachtung in Einrichtungen der Behindertenhilfe.

Die Pflegekassen sollen Kosten für Pflegekurse für Angehörige und andere, an einer ehrenamtlichen Pflegetätigkeit interessierten Personen übernehmen. Das Vorliegen einer Pflegestufe ist hierfür nicht erforderlich. Das Angebot richtet sich somit an alle Bürger. Die Pflegekurse dienen der Sicherstellung der Qualität der pflegerischen Versorgung der zu Hause gepflegten Personen und zur Erleichterung der Pflegetätigkeit (Dritter Bericht über die Entwicklung der Pflegeversicherung, S. 21). Mit einer Gesetzesänderung zum 1. Januar 2002 wurde die Vorschrift von einer „Kann-“ in eine „Soll“-Bestimmung geändert, um die Pflegekassen stärker zur Durchführung von Pflegekursen zu verpflichten.

Die häusliche Krankenpflege nach § 37 SGB V als Leistung der gesetzlichen Krankenkasse kann in der häuslichen Pflege neben den Leistungen der Pflegeversicherung gewährt werden, in der Mehrzahl der Fälle als Behandlungspflege zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung nach § 37 Abs. 2 SGB V. Leistungen der Grundpflege können nicht mit der Krankenkasse abgerechnet werden (§ 37 Abs. 2 Satz 4 SGB V). Die Behandlungspflege kann auf ärztliche Verordnung grundsätzlich zeitlich unbegrenzt gewährt werden, zum Beispiel wenn regelmäßig Injektionen verabreicht werden müssen, und weder der Patient selbst noch eine andere im Haushalt lebende Person dazu in der Lage ist.

Häusliche Krankenpflege kann auch als so genannte Krankenhausersatzpflege nach § 37 Abs. 1 SGB V gewährt werden. In diesen, bei pflegebedürftigen Personen eher seltenen Fällen umfasst die Leistung der Krankenkasse auch die Grundpflege. Während der Krankenhausersatzpflege ruhen die Leistungen der Pflegeversicherung(§ 34 Abs. 2 SGB XI).

In der stationären Pflege ist die Behandlungspflege Teil der Leistung der Pflegekasse an die Pflegeeinrichtung, ein gesonderter Anspruch an die Krankenkasse besteht nicht (§ 41 Abs. 2 SGB XI, § 42 Abs. 2 SGB XI, § 43 Abs. 2 SGB XI). Durch die am 1. April 2007 in Kraft getretenen Änderungen durch das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz – GKV-WSG vom 26. März 2007 ergibt sich die Neuerung, dass bei Versicherten in vollstationären Pflegeeinrichtungen, die einen „besonders hohen Bedarf an medizinischer Behandlungspflege haben“ (§ 37 Abs. 2 Satz 3 SGB V) dennoch ein Anspruch auf Leistungen nach § 37 SGB V besteht. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat mit Beschluss vom 10. April 2008 die Richtlinien zur Verordnung häuslicher Krankenpflege entsprechend geändert . Die Neuregelung entlastet die Träger der Pflegeeinrichtungen, für die Bewohner ändert sich nichts.

Mit Einführung der Pflegeversicherung hat das „Pflegefallrisiko“ Anerkennung als ein allgemeines Lebensrisiko gefunden. Es handelt sich dabei nicht um ein „Bedarfsdeckungssystem“, sondern um ein „Budgetierungssystem“. Das bedeutet, dass es je nach Pflegestufe einen festen Betrag gibt, der als Unterstützung von der Versicherung bezahlt wird, unabhängig davon, wie hoch die Preise für solche Dienstleistungen, beispielsweise durch Inflation, im Lauf der Jahre ansteigen sollten.

Sozialhilfe in Form von „Hilfe zur Pflege“ wird deshalb auch künftig, voraussichtlich mit steigender Tendenz notwendig werden.

Auch Pflegefälle von kürzerer Dauer als einem halben Jahr bewirken keine Leistungen aus der Pflegeversicherung (z. B. eine 4-monatige Pflegebedürftigkeit nach einem schwerem Unfall; die häusliche Krankenpflege als Behandlungspflege nach § 37 SGB V deckt in diesem Fall den Bedarf an Hilfe bei den Verrichtungen des täglichen Lebens gleichfalls nicht ab, es sei denn als Krankenhausersatzpflege für höchstens vier Wochen oder wenn die Satzung der Krankenkasse die Grundpflege einschließt.

Ferner fassen Pflegende die Erstattungsbeträge für die einzelnen Leistungspakete als vorgegebene Zeitwerte für jede einzelne Hilfe auf. Der Gesetzgeber hat das so nicht vorgesehen, sondern betrachtet die Erstattungsbeträge als einen Durchschnittswert, der mal unter- aber auch nach den individuellen Gegebenheiten überschritten werden muss. Der Zeitdruck für professionelle Pflegekräfte in schwierigen Pflegesituationen geht auch zu Lasten der gepflegten Personen. Die Pflegeversicherung wollte und will nicht alle entstehenden Kosten, sondern nur einen festgelegten Anteil daran tragen. Durch die Inflation sinkt der Anteil im Laufe der Jahre immer etwas weiter ab. Die pflegebedürftigen Personen müssen privat für weitere (auch für erforderliche) Dienste zuzahlen (siehe hierzu die statistischen Angaben in „Pflegesatz“ aus dem Jahre 2001).

Für die gesetzlich Versicherten beträgt der Beitragssatz seit 1. Juli 2008 1,95 % (zuvor 1,7 %) vom Bruttobetrag des Arbeitsentgelts oder der Rente – jedoch nur bis zum Höchstbetrag für die Krankenversicherung, derzeit (2009) monatlich 3675 € – (siehe Sozialgesetzbuch XI § 55). Familienangehörige sind beitragsfrei mitversichert, wenn in der Krankenkasse ein Anspruch auf Familienversicherung besteht.

Rentnerinnen und Rentner tragen seit dem 1. April 2004 den Beitrag zur Pflegeversicherung allein; davor erhielten sie 50 % Beitragszuschuss vom Träger der Rentenversicherung.

Der Bezug von Leistungen aus der Pflegeversicherung entbindet nicht von der Beitragszahlung.

Anmerkung für Studenten: Bis zum Alter von 25 Jahren sind Studenten bei den Eltern mitversicherbar (ggf. zuzüglich einer Dienstzeit bei der Bundeswehr); danach gilt ab 1. Juli 2008 ein eigener Beitrag von 9,09 € bzw. 10,25 € für Kinderlose.

Anmerkung für Beihilfeberechtigte (zum Beispiel Beamte): Es gelten die halben Beitragssätze und die halben Leistungssätze; die andere Hälfte der Leistungen übernimmt der Träger der Beihilfe.

Die Pflegeversicherung verteilt von Kinderhabenden zu Kinderlosen um. Denn die Systematik der Pflegeversicherung führt dazu, dass die Gruppe der heutigen Kinder in der Zukunft nicht nur für die Pflege der Gruppe ihrer eigenen Eltern, sondern zusätzlich auch für die immer größer werdende Gruppe der Kinderlosen aufkommen muss. Eltern ziehen zwar die nächste Generation an Pflegeversicherungszahlern auf, erhalten aber bei Alterspflegebedürftigkeit nur die gleichen Pflegeleistungen wie die ehemals Kinderlosen, obwohl die Pflegeversicherung auf künftige Beitragszahler, also Kinder angewiesen ist.

Zur Entlastung von Eltern bei der Einzahlung in die Pflegeversicherung zur Honorierung ihrer mit der Erziehung der Kinder übernommenen gesellschaftlichen Verantwortung wurde ein Kinderlosigkeitsmalus eingeführt, der allerdings aus Sicht von Familienverbänden völlig unzureichend ist.

Danach müssen kinderlose Mitglieder der sozialen Pflegeversicherung seit 1. Januar 2005 einen um 0,25 % höheren Beitragssatz zahlen als zuvor, sofern sie mindestens 23 Jahre alt, aber nicht vor dem 1. Januar 1940 geboren sind. Damit zahlen sie statt 0,975 % einen Beitrag in Höhe von 1,225 % ihres sozialversicherungspflichtigen Entgelts. Der Arbeitgeberanteil bleibt unberührt und beträgt 0,975 %.

Pflegeversicherte, die Kinder erziehen oder erzogen haben, sind von der Zahlung des Zusatzbeitrags befreit, wenn sie dem Arbeitgeber einen Nachweis über die Elterneigenschaft vorlegen. Bezieher von Sozialleistungen (zum Beispiel Arbeitslose, Rentner) müssen den Elternstatus dem zuständigen Sozialleistungsträger gegenüber belegen.

Eine relative Entlastung der Familien, wie vom Bundesverfassungsgericht verlangt, wurde durch die Einführung des Zusatzbeitrags nur mittelbar durch die Mehrbelastung Kinderloser erreicht. Dabei sind auch nachweislich (z. B. erfolglose künstliche Befruchtung) ungewollt Kinderlose betroffen; eine gesellschaftliche Diskussion der ungewollten Kinderlosigkeit als Behinderung, die vom Benachteiligungsverbot des Grundgesetzes in Artikel 3 Absatz 3 erfasst würde, hat bisher nicht stattgefunden. Ihre Notwendigkeit ist in diesem Zusammenhang aber auch fraglich, da Kinderlose – ob nun gewollt oder ungewollt kinderlos – durch die vermiedenen Kosten für die Versorgung von Kindern, ohne Probleme einen kleinen Teil der so gesparten Kosten in den geringen gesetzlichen Zusatzbeitrag investieren können.

Erklärtes Ziel der Bundesregierung ist es, den Beitragssatz bis 2015 stabil zu halten. Wegen der demografischen Veränderungen einerseits und der durch die Massenarbeitslosigkeit geminderten Einnahmen andererseits erscheint aber schon die Finanzierung der jetzigen Leistungen langfristig fraglich. Die laufenden Defizite könnten die anfänglichen Rücklagen in wenigen Jahren aufgezehrt haben (siehe unten „Statistiken“). Wenn sich die Pflege wie bisher hin zu mehr professioneller Pflege im ambulanten Bereich und zu mehr stationärer Pflege entwickelt , sind weitere finanzielle Mittel erforderlich, ebenso für die absehbar notwendige Ausweitung der Leistungen (beispielsweise für Demenzkranke). Zu bedenken ist in diesem Zusammenhang außerdem, dass die Leistungen der Pflegeversicherung seit deren Einführung noch nicht an die lfd. Kostensteigerung angepasst wurden.

Sie wird als Lebensversicherung angeboten und zahlt, wenn der Versicherte pflegebedürftig wird, je nach Hilfsbedarf eine monatliche Rente aus. Bei dieser Versicherungsart gibt es viele Vertragsvarianten.

Die nach Vorleistung der gesetzlichen oder privaten Pflichtversicherung verbleibenden Kosten werden erstattet. Es gibt Tarife, die die Restkosten ganz oder teilweise übernehmen. Ein Nachweis ist erforderlich.

Gegen Nachweis der Pflegebedürftigkeit wird ein vereinbarter fester Geldbetrag für jeden Pflegetag gezahlt. Das Tagegeld wird unabhängig von den tatsächlichen Belastungen durch die Pflege überwiesen.

Träger der Privaten Pflegeversicherung nach dem SGB XI (PPV) für 9.3 Millionen privat krankenversicherte Bürgerinnen und Bürger sind 40 Mitgliedsunternehmen des Verbandes der privaten Krankenversicherung e.V. (Stand 2008). Diese Unternehmen müssen den in der privaten Pflegepflichtversicherung Versicherungspflichtigen einen Versicherungsschutz mit gleichwertigen Leistungen wie im Vierten Kapitel des SGB XI (die gesetzliche Sozialversicherung) bieten. Für die Mitglieder der „privaten Pflegepflichtversicherung“ gelten altersabhängige Beiträge. Die Beitragsregelungen für Familienangehörige, für privat krankenversicherte Rentner, für Selbständige, etc. sind komplex (siehe Weblinks). Die privaten Pflegeversicherungen arbeiten auf der Basis des Anwartschaftsdeckungsverfahrens, das bedeutet es müssen Altersrückstellungen gebildet werden. Die „Leistungen“ sind denen der sozialen Pflegeversicherung mindestens gleichwertig. An die Stelle der so genannten Sachleistungen tritt jedoch die Kostenerstattung.

Die statistische Quelle enthält keine Hinweise, ob bei der häuslichen Pflege die sowohl familiär als auch durch Pflegedienste betreuten Pflegebedürftigen doppelt gezählt wurden. In anderen Angaben des statistischen Bundesamtes (vgl. nächste Tabelle) sind jedoch nur 1.895.000 Leistungsempfänger der Pflegeversicherung für 2003 ausgewiesen; die Differenz von 185.000 zur hier genannten Gesamtzahl von 2.080.000 Pflegefällen lässt den Schluss zu, dass diese 185.000 sowohl von Angehörigen als auch von Pflegediensten betreut wurden, das sind etwa 10 % aller Leistungsempfänger oder knapp 15 % der häuslich Gepflegten.

Ferner sind die Härtefälle nicht gesondert ausgewiesen, die wohl in Pflegestufe III (in der mittleren und rechten Spalte) enthalten sind.

Ausgaben der PV (gezahlte Beträge) lassen sich aus dieser Statistik nicht errechnen: In der linken und mittleren Spalte gibt es die schon angesprochenen Fälle, die anteilig sowohl familiär als auch durch Pflegedienste gepflegt wurden; in der mittleren Spalte gibt es keine Pausch-, sondern Höchstbeträge; in der rechten Spalte (stationäre Heimpflege) gibt es zwar Pauschalbeträge, aber es fehlen die Härtefälle.

Die vom statistischen Bundesamt übernommenen Zahlen sind mit „S“ gekennzeichnet. Aus der Versicherungsstruktur der Krankenkassenmitglieder stammt die Zahl der Beitragszahler mit (rd.) 50 Mio. – diese Zahl bezieht sich aber wohl nicht auf 2003–2005. Die Berechnungen in den Zeilen 11–16 beziehen sich hierauf, nicht auf die Anzahl der Versicherten. Aufgrund der uneinheitlichen statistischen Grundlagen sind alle Zahlen mit entsprechenden Unsicherheiten behaftet. Die in Zeile 15 verwendete Beitragsbezugsgröße von 1,7 % gibt in Anbetracht unterschiedlicher Beitragssätze nur ungefähre Anhaltspunkte für die theoretisch nötige Erhöhung aufgrund des Fehlbetrages.

Insgesamt sind jedoch die Fehlbeträge nicht so dramatisch und die Zahlen nicht so ungünstig, wie manche Kommentare glauben machen möchten. Die Anzahl der Leistungsempfänger ist von 2003 auf 2004 um 31.000 angestiegen, im Folgejahr um 26.000. Eindeutige finanzielle Trends sind aus diesen drei Jahren nicht ablesbar. Die höheren Beiträge der Kinderlosen ab 2005 haben sich nur geringfügig ausgewirkt. Das konjunkturell voraussichtlich günstigere Jahr 2006 lässt mit höheren Beiträgen und mehr Beschäftigten eher keinen Fehlbetrag erwarten.

Kleiner Vergleich: Das jährliche Finanzvolumen der Pflegeversicherung liegt mit 17 Mrd. € in der ähnlichen Größenordnung wie die Einnahmen aus der Tabaksteuer einschließlich der darauf entfallenden MwSt. mit rd. 16 Mrd. €.

Beiträge zur PV gehören zu den Sonderausgaben und sind im Rahmen der Sonderausgabenhöchstbeträge steuermindernd wirksam; häufig sind die entsprechenden Höchstbeträge bereits durch andere Beiträge (Kranken-, Unfall-, Haftpflicht-, Arbeitslosenversicherung) ausgeschöpft.

Empfangenes Pflegegeld gehört nicht zum Einkommen im steuerlichen Sinne.

Für Pflegebedürftige kommt ein Behindertenpauschbetrag in Betracht, der unabhängig von Leistungen der Pflegeversicherung gewährt wird und das steuerliche Einkommen mindert. Die Höhe des Pauschbetrags ist vom Grad der Behinderung abhängig. Anträge auf eine entsprechende Einstufung sind beim zuständigen Versorgungsamt zu stellen.

Die Pflegeversicherung wurde eingeführt, weil durch die Erosion traditioneller, familienorientierter Lebensformen und der damit wegfallenden Bereitschaft oder Fähigkeit, Familienangehörige innerhalb der Familie zu versorgen, immer mehr Menschen im Alter im Fall ihrer Pflegebedürftigkeit auf Hilfe von außen angewiesen waren, die sie aus eigenen Mitteln nicht finanzieren konnten.

Vor Einführung der Pflegeversicherung mussten die Pflegekosten zunächst aus Eigenmitteln (Renten- oder Pensionseinnahmen sowie eigene Rücklagen) gedeckt werden. Wenn diese Mittel nicht (mehr) ausreichten, musste Sozialhilfe (Hilfe zur Pflege) in Anspruch genommen werden. Eine wesentliche Motivation für die Einführung der Pflegeversicherung war daher auch die Entlastung der Kommunen von den steigenden Ausgaben für Sozialhilfe. Im Jahr 1991 erhielten 543000 Pflegebedürftige Leistungen der Hilfe zur Pflege, die Gesamtkosten für die Sozialhilfeträger betrugen 1991 etwa 12,7 Mrd. Deutsche Mark, dieser Betrag entsprach mehr als einem Drittel der gesamten Sozialhilfeausgaben. Von diesem Betrag entfielen etwa 80–90 % auf die stationären Leistungen . Die Sozialhilfe musste ein allgemeines Lebensrisiko abdecken, für das die Solidargemeinschaft der Versicherten nicht eintrat. Dies entsprach nicht der Funktion der Sozialhilfe, nur die außergewöhnlichen Lebensrisiken abzudecken. Auch das programmatische Ziel „Die Hilfe soll … soweit wie möglich befähigen, unabhängig von ihr zu leben …“ in § 1 des damaligen BSHG war kaum für die in den Heimen versorgten pflegebedürftigen Menschen zu erreichen.

Für einen sehr eng gefassten Kreis der Schwerpflegebedürftigen hatte der Gesetzgeber ab 1991 in die Krankenversicherung eine Sachleistung (bis zu 25 Stunden, bis zu 750 DM) und alternativ eine Geldleistung (400 DM) aufgenommen (§ 53 ff. SGB V alte Fassung). Die Regelung führte zu zahlreichen Abgrenzungsschwierigkeiten zu den Leistungen der Sozialhilfe. Der Gesetzgeber hatte die Auslegung des unbestimmten Rechtsbegriffs der „Schwerpflegebedürftigkeit“ der Selbstverwaltung der Krankenkassen überlassen, anstatt wie im SGB XI den Begriff selbst zu definieren. Dies führte dazu, dass die Sozialgerichte die Schwelle von „Schwerpflegebedürftigkeit“ festlegen mussten. Außerdem war der Leistungsbezug an lange Vorversicherungszeiten gebunden. Der vermutete Anreiz zum Ausbau der ambulanten Dienste blieb weitgehend aus, weil ca. 90 % der Pflegebedürftigen die Geldleistung in Anspruch nahmen (Gesetzentwurf PflegeVG S. 187).

Die Sozialhilfe-Ausgaben drohten zu einer immer größeren Belastung der Haushalte der Kommunen zu werden. Mit Einführung der Pflegeversicherung wurden also sowohl die Privatmittel der Pflegebedürftigen als auch besonders die kommunalen Haushalte entlastet. Zudem soll die Pflegeversicherung alte oder kranke Menschen davor bewahren, bei Pflegebedürftigkeit von der Sozialhilfe abhängig zu werden und sich als „mittellos“ wahrzunehmen.

Um der Pflegeversicherung ausreichende Geldmittel zu verschaffen, begann die Beitragspflicht am 1. Januar 1995, während die ersten Leistungen erst ab 1. April 1995 beansprucht werden konnten. Seitdem gewährte die Pflegeversicherung Leistungen für die „häusliche“ Pflege, ab 1. Juli 1996 auch Leistungen für die „stationäre“ Pflege. Der Beitragssatz lag zwischen Einführung und Juni 1996 bei 1,0 % und stieg zum 1. Juli 1996 auf 1,7 % des Bruttoeinkommens (je zur Hälfte vom Arbeitnehmer und Arbeitgeber zu tragen). Zur Entlastung der Arbeitgeber und zur Teilfinanzierung der von ihnen zu leistenden Beiträge wurde deutschlandweit 1995 der Buß- und Bettag als Feiertag abgeschafft. Nur das Land Sachsen bildet eine Ausnahme, denn dort wurde der Feiertag beibehalten, allerdings zahlen die Arbeitnehmer mit 1,35 % einen höheren Eigenanteil.

Die Einführung der Versicherung und ihre Ausgestaltung als konventionell umlagefinanzierte Pflichtversicherung ist mit den Namen von Norbert Blüm als damals verantwortlichem Bundesminister und Karl Jung als Staatssekretär, als „Vater der Pflegeversicherung“ bezeichnet, verbunden.

Das Bundesministerium für Gesundheit hat den gesetzlichen Auftrag, im Abstand von drei Jahren dem Deutschen Bundestag einen Bericht über die Entwicklung der Pflegeversicherung, den Stand der pflegerischen Versorgung in der Bundesrepublik Deutschland und die Umsetzung der Empfehlungen und Vorschläge des Ausschusses für Fragen der Pflegeversicherung vorzulegen. Am 16. Januar 2008 wurde der vierte und bisher letzte Bericht vorgelegt.

Der dritte Bericht nennt die demographische Entwicklung als wesentlichen Bestimmungsfaktor für die zukünftige Ausgaben- und Beitragssatzentwicklung. Er geht davon aus, dass die Zahl der Pflegebedürftigen in der sozialen Pflegeversicherung bis zum Jahr 2040 auf 3,4 Millionen ansteigt, stellt in Abschnitt XVII jedoch fest, dass eine längerfristige Finanzprognose nicht möglich sei. Damit vermeidet der Bericht eine Stellungnahme zu der grundsätzlichen Problematik der umlagebasierten Sozialversicherung, wie sie unter Generationenvertrag und Generationengerechtigkeit beschrieben ist, und überlässt Schlussfolgerungen und Konsequenzen der Politik.

Die Erweiterung kann pauschal alle Pflegebedürftigen betreffen, indem die Schwellenwerte für die Pflegestufen gesenkt werden (täglicher Pflegeaufwand).

Der besondere Betreuungsbedarf der Demenzkranken wurde bisher im Leistungsspektrum fast nicht berücksichtigt. Da bei Wegfall der familiären Pflege enorme Kostensteigerungen für das gesamte System befürchtet werden, soll für diese vermutlich wachsende Fallgruppe (demografisch bedingte Zunahme der Krankheitshäufigkeit) die häusliche Pflege nachgebessert werden.

Bei einer Pflegepause für pflegende Berufstätige muss geklärt werden, ob man aus dem Unternehmen austritt und eine garantierte (gesetzliche) Wiedereinstellungszusage für einen vergleichbaren Arbeitsplatz hat oder nur eine finanzielle Unterstützung in der Zeit der Pflege erhält ohne diese Rückkehrgarantie; beispielsweise in Form eines Rechtsanspruchs auf ein halbes Jahr Pflegezeit alternativ zu freiwilligen oder tariflichen Vereinbarungen, die nur für einen Teil der Betroffenen wirken könnten.

Die Vorschläge der FDP laufen auf eine Stärkung der Privaten Versicherung hinaus.

Ähnlich wie bei der Elternzeit für Neugeborene sollen die Betroffenen einen gesetzlichen Kündigungsschutz in Anspruch nehmen können. Auf jeden Fall solle „für die gesamte Dauer der Pflegebedürftigkeit“ des kranken Angehörigen ein Rechtsanspruch auf Teilzeit bestehen. Im Prinzip hat dieser Vorschlag die gleiche Richtung wie die Vorschläge der Sozialminister der meisten Bundesländer, die an ein Jahr denken, mit der Möglichkeit, dies bei Bedarf zwei weitere Jahre verlängern zu können.

Die CDU befürwortet eine neue Zusatzversicherung.

Die SPD fordert, die privat Versicherten in die Finanzierung der gesetzlichen Pflegeversicherung stärker einzubeziehen.

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Sozialhilfe (Deutschland)

Die Sozialhilfe in Deutschland ist eine öffentlich-rechtliche Sozialleistung, die im System der sozialen Sicherheit die Funktion des untersten Auffangnetzes innehat. Aus dem in Art. 20 Abs. 1 des Grundgesetzes verfassungsrechtlich garantierten Sozialstaatsprinzip ergibt sich die Verpflichtung des Staates, einen Mindeststandard des menschenwürdigen Daseins sicherzustellen (soziokulturelles Existenzminimum). Das jeweils aktuelle Sozialhilferecht konkretisiert diesen Mindeststandard in materiellem Recht, aus dem sich konkrete und einklagbare Leistungsansprüche bedürftiger Personen herleiten lassen. Das Leitprinzip des menschenwürdigen Daseins wird in § 1 Satz 1 SGB XII dem Gesetz programmatisch vorangestellt.

Das Sozialhilferecht ist seit dem 1. Januar 2005 ein eigenständiges Buch des Sozialgesetzbuches und zwar das SGB XII. Seitdem teilt sich die Sozialhilfe neben dem Arbeitslosengeld II (SGB II) die Funktion der Sicherung des soziokulturellen Existenzminimums für jeweils unterschiedliche Personenkreise. Von 1961 bis 2004 war die Sozialhilfe im Bundessozialhilfegesetz (BSHG) geregelt.

Laut Art. 72 GG in Verbindung mit Art. 74 Nr. 7 GG liegt die Gesetzgebungskompetenz für das Sozialhilferecht beim Bund. Den Bundesländern obliegt die Ausführung der Sozialhilfe als eigene Angelegenheit (Art. 83 GG).

Historisch betrachtet ist Sozialhilfe die älteste Form einer Sozialleistung und gleichzeitig diejenige, die im Laufe der Geschichte die stärksten Wandlungen durchlaufen hat. Ihre Ursprünge hat sie in der Armen- und Krankenfürsorge, die in mittelalterlichen Städten von der Kirche, den Städten selbst oder von den Handwerksorganisationen organisiert wurde. Im Zuge der industriellen Revolution, des mit ihr einhergehenden raschen Wachstums der Städte, der Entstehung der in diesem Maße vorher ungekannten Massenarmut und des zunehmend revolutionsbereiteren Proletariats wuchsen die Aufgaben der Fürsorge so stark an, dass gesetzliche Regelungen geschaffen wurden (z. B. das Preußische Armenpflegegesetz von 1842). Damit verband sich sehr schnell auch die Absicht der sozialen Kontrolle, weil erkannt wurde, dass in der Unzufriedenheit entwurzelter Armer „politischer Sprengstoff“ steckte (daher auch Otto von Bismarcks Bemühen zur Einführung der klassisch gewordenen Sozialversicherungen – der Arbeiterbewegung wurde durch Erfüllung ihrer Minimalforderungen „der Wind aus den Segeln“ genommen).

Das 1871 neu gegründete Deutsche Reich überließ diese Aufgaben den einzelnen Ländern. Eine reichsweite Regelung entstand erst zur Zeit der Weimarer Republik in Gestalt der Reichsfürsorgepflichtverordnung von 1924 und der „Reichsgrundsätze über die Voraussetzungen, Art und Maß der öffentlichen Fürsorge“, ebenfalls von 1924. Einen einklagbaren Rechtsanspruch gegenüber dem Fürsorgeträger gab diese Verordnung dem Hilfebedürftigen jedoch nicht.

Das Bundesverwaltungsgericht hat am 24. Juni 1954 entschieden (BVerwGE 1, 159), dass sich aus den Grundrechten auf Schutz der Menschenwürde (Art. 1 Grundgesetz ), der freien Entfaltung der Persönlichkeit und körperlichen Unversehrtheit (Art. 2 GG) sowie dem Sozialstaatsgebot Art. 20 GG ein gerichtlich durchsetzbarer Rechtsanspruch des Bürgers auf soziale Fürsorge durch den Staat ergibt.

Daraufhin wurde in der Bundesrepublik Deutschland 1961 mit dem Bundessozialhilfegesetz ein einheitliches Sozialhilferecht geschaffen. Vereinheitlicht sind allerdings nur die allgemeinen Regeln; die Höhe der tatsächlich ausgezahlten Sozialhilfeleistung und viele Einzelheiten der Hilfegewährung werden von den Bundesländern bestimmt. Die Bundesländer koordinieren ihre diesbezügliche Politik dadurch, dass sie in der Regel den Empfehlungen des von den Sozialhilfebehörden und Sozialverbänden getragenen Deutschen Vereins für öffentliche und private Fürsorge e. V. folgen.

Bis 1880 war die Armenpflege Aufgabe der Wohngemeinden.

Mit der Versicherungsgesetzgebung des deutschen Reiches nach 1880 (Krankenversicherungs- (1883), Unfallversicherungs- (1884) sowie Invaliden- und Altersversicherungsgesetz (1889) ) ergaben sich wesentliche Entlastungen der traditionellen Armenfürsorge.

Mit dem „Deutschen Verein für öffentliche und private Fürsorge“, Berlin, koordinieren öffentliche und freie Träger ihre Soziale Arbeit. Er ist ein eingetragener Verein, der als gemeinnützig anerkannt ist und 1880 gegründet wurde.

1924 – aus diesem Jahr stammen die Reichsgrundsätze über Voraussetzung, Art und Maß der öffentlichen Fürsorge (RGr) und die Verordnung über die Fürsorgepflicht (RFV) der staatlichen Gemeinschaft für Einzelne – ein Begriff der als neue staatliche Aufgabe neben den Begriff „Freie Wohlfahrtspflege“ gestellt wurde.

1962 – Das Vorläufergesetz „Bundessozialhilfegesetz“ trat am 1. Juni 1962 in Kraft.

Seit 1976 ist das Bundessozialhilfegesetz Bestandteil des Sozialgesetzbuches (SGB). Seither finden die allgemeinen Regelungen des SGB (insbesondere SGB I und SGB X) auch auf die Sozialhilfe Anwendung.

2003 – Die Grundsicherung für erwerbsgeminderte und alte Menschen wird eingeführt; zunächst als eigenes Gesetz.

2005 – Das SGB II bringt die Zusammenführung von Arbeitslosenhilfe und Sozialhilfe für bedürftige erwerbsfähige Personen. Die Sozialhilfe wird ohne eine grundlegende Strukturreform in das neu geschaffene SGB XII eingeordnet. Das Bundessozialhilfegesetz tritt außer Kraft. Die Grundsicherung wird in die Sozialhilfe integriert. Mit der Hilfe zum Lebensunterhalt und dem Arbeitslosengeld II existieren zwei Parallelsysteme zur Sicherstellung des soziokulturellen Existenzminimums.

Die Sozialhilfe kann als Geld-, Sach- oder auch als Dienstleistung erbracht werden. Der Regelfall ist die Geldleistung. Alle Leistungen werden nur nach dem Maßstab der Bedürftigkeit erbracht, wobei immer der gesamte Haushalt betrachtet wird, unabhängig davon, ob und wie die Haushaltsmitglieder miteinander verwandt sind (Einsatzgemeinschaft). Jedoch ist der Anspruch jeder einzelnen Person separat zu prüfen. Für den alltäglichen Lebensbedarf wird ein so genannter Regelsatz zugrunde gelegt.

Die Höhe dieses Regelsatzes wird nach einer Verordnung der Bundesregierung alle fünf Jahre festgelegt. An dem Verfahren wird von Interessensverbänden kritisiert, dass die Berechnungsgrundlagen dafür nicht nachvollziehbar gemacht würden und zu geringfügig seien. So wird von Arbeitsloseninitiativen eine vom Bundessozialgericht geforderte „tatsächlich konkret markt-verfügbare“ Berechnung der Kostensituation anstelle des „abstrakten Regelsatzes“ befürwortet. Die Höhe des Regelsatzes hat auch Auswirkung auf die Freibetragsgrenze aller Steuerzahler, also auf das steuerfreie Existenzminimum. Mit Blick auf die Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichtes hat jede Entscheidung über den Regelsatz nicht nur Auswirkungen auf Leistungsempfänger resp. die Ausgaben der Sozialhilfeträger (Gebietskörperschaft), sondern auch auf die Höhe der Steuereinnahmen und somit auf den Etat (Haushalt) der entscheidenden Institution.

Der Eckregelsatz ist (bis jetzt weitgehend) identisch mit der Regelleistung des Arbeitslosengeld II. Er betrug seit dem 1. Januar 2005 in den alten Bundesländern 345 €, in den neuen Bundesländern 331 . Zum 1. Januar 2007 erfolgte (im Nachgang zum ALG 2) eine Anpassung der Regelsätze auf bundeseinheitlich 345 €. Zum 1. Juli 2007 wurde der Eckregelsatz auf 347 € angehoben. Zum 1. Juli 2008 erfolgte eine Erhöhung auf 351 €.

Der Regelsatz kann von den Landesregierungen individuell erhöht werden, was derzeit jedoch nicht getan wird. Es gibt jedoch regionale ausnahmen, so ist der Regelsatz in München beispielsweise auf aktuell 375,- € angehoben worden.

Deutsche, die im Ausland leben, können nur noch dann Hilfe zum Lebensunterhalt erhalten, wenn sie sich in einer „außergewöhnlichen Notlage“ befinden und eine Rückkehr aus bestimmten Gründen nicht möglich ist (§ 24 SGB XII).

Keine Leistungen aus dem SGB XII erhalten Personen, die Leistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz (AsylbLG) oder Leistungen der Kriegsopferfürsorge (§§ 24 ff. Bundesversorgungsgesetz ) beziehen.

Sozialhilfe (mit Ausnahme der Grundsicherung) setzt ein, sobald dem Träger der Sozialhilfe bekannt wird, dass die Voraussetzungen für die Leistung vorliegen (§ 18 SGB-XII). Dieses „Bekanntwerden“ kann z. B. durch einen Telefonanruf durch den Betroffenen oder durch dritte Personen, z. B. Nachbarn, beim Sozialamt geschehen. Diese Regelung ist eine Besonderheit der Sozialhilfe und ermöglicht den Bürgern einen niederschwelligen Zugang zu Sozialhilfeleistungen. Der Sozialhilfeträger hat nach dem Bekanntwerden gemäß § 20 SGB X von Amts wegen den Sachverhalt zu ermitteln (Amtsermittlungsgrundsatz), wenn Anhaltspunkte für einen Bedarf vorliegen. Aus Beweisgründen empfiehlt es sich stets, einen förmlichen (schriftlichen) Antrag zu stellen.

Die Sozialhilfe ist subsidiär, das heißt, dass die meisten anderen Sozialleistungen ihr vorgehen und die Sozialhilfe nur als „Notbehelf“ eintritt (ultima ratio, letztes Mittel). Personen, die als Erwerbsfähige Anspruch auf Grundsicherung für Arbeitsuchende nach dem SGB II (Arbeitslosengeld II) haben, erhalten keine Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts nach dem SGB XII (§ 21 SGB XII, Parallelvorschrift § 5 Abs. 2 SGB II).

Die Sozialhilfe für grundsätzlich erwerbsfähige Bezieher und deren Familienangehörige ist mit der Arbeitslosenhilfe zum 1. Januar 2005 zum Arbeitslosengeld II zusammengefasst worden (nach dem Ideengeber der Reform Peter Hartz im Volksmund „Hartz IV“ genannt). Nach diesem Zeitpunkt sollen nur noch Erwerbsunfähige auf Zeit, Vorruheständler mit niedriger Rente, längerfristig Erkrankte und hilfebedürftige Kinder mit selbst nicht hilfebedürftigen Eltern Sozialhilfe beziehen. Das Bundessozialhilfegesetz (BSHG) wurde als Rechtsgrundlage vom Sozialgesetzbuch – Zwölftes Buch – (SGB XII) ersetzt, das dann auch die Bestimmungen für Grundsicherungsleistungen für dauerhaft Erwerbsunfähige enthält, die zuvor Leistungen nach dem GSiG (Grundsicherungsgesetz) erhalten.

Die nicht immer genau zutreffende Abgrenzung, welcher Personenkreis tatsächlich als arbeitsfähig einer Erwerbstätigkeit zugeführt werden kann und welcher Personenkreis weiterhin als Sozialhilfeempfänger von den Kommunen versorgt werden muss, führt gelegentlich dazu, dass Personen von den Kommunen zu Empfängern von Arbeitslosengeld II gemacht werden, obwohl sie de facto nicht als arbeitsfähig einzuschätzen sind.

Die Abgrenzung erfolgt danach, in welchem zeitlichen Umfang der Berechtigte einer Erwerbstätigkeit auf dem allgemeinem Arbeitsmarkt nachgehen kann und ob er zu einer Bedarfsgemeinschaft der Grundsicherung für Arbeitssuchende zählt sowie nach dem Lebensalter (ab 15 und bis 65 Jahre).

Bei einer dauerhaften Einschränkung der Leistungsfähigkeit auf weniger als drei Stunden und Vollendung des 18. Lebensjahres besteht Anspruch auf Grundsicherung bei Erwerbsminderung. Gleiches gilt bei Vollendung des 65. Lebensjahres.

Bei einer medizinisch befristeten Einschränkung auf weniger als drei Stunden pro Tag besteht Anspruch auf Hilfe zum Lebensunterhalt (Sozialhilfe). Ebenso erhält Sozialhilfe, wer unter drei Stunden täglich erwerbsfähig sein kann, aber das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet hat und in keiner Bedarfsgemeinschaft mit einem Berechtigten auf Grundsicherung für Arbeitssuchende lebt (insb. minderjährige, behinderte Kinder in stationären Einrichtungen). Daneben erhalten besondere Personengruppen Sozialhilfe, die auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt nicht oder schwer vermittelbar sind (z. B. Alkohol- und Suchtkranke).

Grundsicherung für Arbeitssuchende erhält, wer mindestens drei Stunden täglich auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt tätig werden kann oder mit einem Berechtigten in einer Bedarfsgemeinschaft lebt, sofern dieser Angehörige nicht Anspruch auf Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung hat.

Das Verfahren zur Feststellung einer Erwerbsminderung und zur Bestimmung des richtigen Sozialleistungsträgers wird in § 45 SGB II (für die Grundsicherung für Arbeitssuchende; Arbeitslosengeld II) und § 45 SGB XII (für die Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung nach dem SGB-XII) geregelt. Die Verfahren sind jedoch nicht identisch.

Das SGB XII unterscheidet formal nicht mehr wie bisher das BSHG die Hilfe zum Lebensunterhalt und die (früheren) Hilfen in besonderen Lebenslagen (HibL). Letztere werden jetzt als Hilfen nach dem 5. bis 9. Kapitel bezeichnet und umfassen alle oben genannten Hilfen ab § 47 SGB XII. Es bestehen weiterhin Unterschiede bei der Einkommens- und Vermögensanrechnung bei den einzelnen Hilfearten des SGB XII.

Die Hilfe zum Lebensunterhalt beziehen überwiegend in Privathaushalten lebende Personen, wobei zusammen wohnende Partner sowie im Haushalt lebende minderjährige Kinder als sog. Bedarfsgemeinschaft oder Einstandsgemeinschaft betrachtet werden. Nach § 27 SGB XII umfasst der notwendige Lebensunterhalt „insbesondere Ernährung, Unterkunft, Kleidung, Körperpflege, Hausrat, Heizung und persönliche Bedürfnisse des täglichen Lebens“. Zu dem Letzteren gehört auch die Teilnahme am kulturellen Leben. Die aus dem BSHG übertragene Definition verdeutlicht, dass Sozialhilfe nicht nur ein physisches Existenzminimum, sondern einen soziokulturellen Mindeststandard für die Teilnahme am gesellschaftlichen Leben einschließen soll. Hilfe zum Lebensunterhalt wird vorrangig als Geldleistung erbracht. Zunächst wird der Sozialhilfebedarf bestimmt, danach werden das Einkommen und Vermögen (nach dem Elften Kapitel des SGB XII) darauf angerechnet.

Die vom Sozialhilfeträger zu übernehmenden Kosten für den Lebensunterhalt in Einrichtungen richten sich nach den Leistungen der Grundsicherung. Übersteigt der Pflegesatz der Einrichtung die Leistung der Grundsicherung, ist gleichwohl der Pflegesatz in voller Höhe aufgrund des Bedarfsdeckungsprinzips zu übernehmen. Zusätzlich ist der so genannte weitere notwendige Lebensunterhalt zu übernehmen, dieser umfasst insbesondere eine Kleiderbeihilfe und einen Barbetrag zur persönlichen Verfügung (umgangssprachlich „Taschengeld“). Der Barbetrag beträgt mindestens 27 % des Eckregelsatzes (Gesetzesänderung zum 1. Januar 2007 BGBl I, S. 2670).

Zur Verhinderung versteckter Armut bei dauerhaft voll erwerbsgeminderten Personen zwischen 18 und 64 Jahren und älteren Personen ab 65 Jahren schuf der Gesetzgeber eine neue Leistung zur Sicherung des soziokulturellen Existenzminimums, die am 1. Januar 2003 in Kraft trat. 2005 wurde die Grundsicherung in die Sozialhilfe eingeordnet (§§ 41 ff. SGB XII).

Bei der Grundsicherung besteht eine gesetzliche Vermutung, dass das jährliche Einkommen der unterhaltsverpflichteten Kinder und Eltern unter 100.000 Euro liegt. Unterhaltsansprüche bleiben dann unberücksichtigt.

Die Leistungen entsprechen der Höhe nach denen der Hilfe zum Lebensunterhalt außerhalb von Einrichtungen (Drittes Kapitel). Grundsicherung wird nur auf Antrag gewährt (kein Einsetzen bei Bekanntwerden, § 18 Abs. 1 SGB XII).

Personen, die Leistungen nach dem SGB XII beziehen, werden (anders als Empfänger von Arbeitslosengeld II) in der Krankenkasse nicht pflichtversichert. Sofern keine Pflichtversicherung (z. B. über eine versicherungspflichtige Beschäftigung) besteht, werden für die freiwillige Weiterversicherung die fälligen Beträge zur Kranken- und Pflegeversicherung als Bedarf berücksichtigt (§ 32 SGB XII).

Personen, die nicht krankenversichert sind, können Leistungen nach dem 5. Kapitel des SGB XII (Hilfen zur Gesundheit) erhalten; hier besteht seit dem 1. Januar 2004 die Möglichkeit der Meldung an eine Krankenversicherung; die Krankenkasse leistet im Rahmen des Betreuungsverhältnisses wie für reguläre Mitglieder gesetzliche und satzungsgemäße Leistungen, die Kosten trägt das Sozialamt (§ 264 SGB V).

Seit dem 1. April 2007 gilt eine weitgehende Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung (§ 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V i.V.m. § 186 Abs. 11 SGB V); Bezieher laufender Sozialhilfe sind allerdings nach (§ 5 Abs. 8a SGB V nicht pflichtversichert. Der Anspruch auf die Hilfen zur Gesundheit besteht dennoch für eine weiter abnehmende Zahl von Ausnahmefällen.

Die Eingliederungshilfe für behinderte Menschen hat die Aufgabe, „eine drohende Behinderung zu verhüten oder eine Behinderung oder deren Folgen zu beseitigen oder zu mildern und die behinderten Menschen in die Gesellschaft einzugliedern“ (§ 53 Abs. 3 SGB XII). Leistungsberechtigt sind alle Personen, die dauerhaft körperlich, geistig oder seelisch wesentlich behindert oder von einer Behinderung bedroht sind.

Die Leistungen der Eingliederungshilfe für behinderte Menschen ist im wesentlichen, wie bisher im BSHG geregelt waren. Die eingeschränkte Anrechnung von Einkommen und Vermögen bei behinderten Menschen wurde in § 92 SGB XII geregelt. Es besteht nun auch die Möglichkeit, Leistungen der Eingliederungshilfe als Teil eines trägerübergreifenden Persönlichen Budgets zu erbringen (§ 57 SGB XII). Mit dem Persönlichen Budget sollen behinderte und pflegebedürftige Menschen eigenständig bestimmen können, welche Dienstleistungen sie in welcher Form und von welchem Anbieter in Anspruch nehmen.

Die Regelungen der Hilfe zur Pflege wurden weitgehend aus dem BSHG übernommen. Auch hier besteht die Möglichkeit, Leistungen als Teil eines trägerübergreifenden Persönlichen Budgets zu erhalten.

Die Finanzierung der von der Pflegeversicherung nicht übernommenen Kosten für die Unterkunft bei der Pflege in Einrichtungen werden im Bedarfsfall von der Grundsicherung nach § 42 Nr. 2 SGB XII in Verbindung mit § 29 SGB XII übernommen. Die Kosten für den Lebensunterhalt in Einrichtungen werden nach § 35 SGB XII übernommen. Diese Leistungen sind nicht Teil der Hilfe zur Pflege.

Die Hilfe zur Überwindung besonderer sozialer Schwierigkeiten richtet sich an Menschen, die insbesondere von Obdachlosigkeit betroffen sind.

Die Sozialhilfe ist (wie auch das Arbeitslosengeld II) abhängig von Einkommen (§ 82 SGB-XII) und Vermögen (§ 90 SGB-XII).

Jeder Betrag, der aufgrund gesetzlicher Vorschriften vom Einkommen abgesetzt werden kann, wirkt sich erhöhend auf den Auszahlungsbetrag aus.

Grundsätzlich werden alle Einkünfte, z. B. Renten, Krankengeld, Kindergeld als Einkommen auf die Sozialhilfe angerechnet. Vom Einkommen sind bestimmte Beträge abzusetzen, vor allem Steuern und Sozialversicherungsbeiträge und weitere mit der Erzielung des Einkommens verbundenen Ausgaben (sog. „bereinigtes“ Einkommen). Ferner ist ein Anteil von 30 % des bereinigten Einkommens aus selbständiger und nichtselbständiger Tätigkeit abzusetzen, z. B. bei geringfügigen Einkünften neben der Rente. Der Absetzungsbetrag darf die Hälfte des jeweils geltenden Eckregelsatzes nicht übersteigen (Neuregelung ab dem 1. Januar 2007). Hierbei wird davon ausgegangen, dass eine Erwerbstätigkeit einen geringeren Umfang als 3 Stunden pro Tag hat, denn bei höherer Leistungsfähigkeit würden die Betroffenen in den Leistungsbereich des SGB II (Arbeitslosengeld II) übergehen. Für Beschäftigte einer Werkstatt für Behinderte gilt eine Sonderregelung zur Berechnung des Absetzungsbetrags. Der Gesetzgeber beabsichtigte, mit der Absetzungsmöglichkeit einen Anreiz für Erwerbstätigkeit und Werkstattbeschäftigung zu schaffen.

Ausnahmen bei der Einkommensanrechnung gelten z. B. für die Grundrente nach dem Bundesversorgungsgesetz, Erziehungsgeld, Pflegegeld der Pflegeversicherung, Opferentschädigungsrenten, Schmerzensgelder, Leistungen der Stiftung „Mutter und Kind“. Anders als Erziehungsgeld, wird seit dem 1. Januar 2007 Elterngeld angerechnet, jedoch nur der Teil, der oberhalb von 300 Euro monatlich liegt. Das Arbeitsförderungsgeld nach § 43 Satz 4 SGB IX bleibt generell anrechnungsfrei, nicht nur im Falle der stationären Eingliederungshilfe. Einzelheiten sind in der Verordnung zu § 82 SGB XII geregelt.

Die Leistungen des fünften bis neunten Kapitels SGB XII (Hilfen zur Gesundheit, Eingliederungshilfe, Hilfe zur Pflege, Hilfe zur Überwindung besonderer sozialer Schwierigkeiten, Hilfe in anderen Lebenslagen) sind hinsichtlich der Einkommensanrechnung privilegiert, weil ein Einkommenseinsatz in der Regel nur oberhalb eines bestimmten Betrags, der sogenannten Einkommensgrenze verlangt wird, die jeweils individuell berechnet wird (§ 85 SGB XII).

Soweit das bereinigte Einkommen die Einkommensgrenze übersteigt, ist ein Einkommenseinsatz in angemessenem Umfang zuzumuten (§ 87 SGB XII). Bei dem Begriff des angemessenen Umfangs handelt es sich um einen unbestimmten Rechtsbegriff, dessen Ausgestaltung an den Besonderheiten des Einzelfalles auszurichten ist. In einigen besonderen Fällen kann auch der Einsatz des Einkommens unterhalb der Einkommensgrenze verlangt werden (§ 88 SGB XII).

Verwertbares Vermögen der Betroffenen ist nach § 90 SGB-XII grundsätzlich einzusetzen, bevor Sozialhilfe einsetzt.

Geringe Barbeträge sind nach § 1 der Verordnung zu § 90 SGB XII ebenfalls anrechnungsfrei. Für den Haushaltsvorstand bzw. Alleinstehende 1600 € wenn sie unter 60 Jahre alt sind. Für über 60-Jährige sowie voll Erwerbsgeminderte und sind es dann 2600 €. Der gleiche Betrag gilt, soweit es um Hilfen nach den Kapiteln 5 bis 9 (den ehemaligen Hilfen in besonderen Lebenslagen) geht.

Für im Haushalt lebende Angehörige erhöhen sich diese Freibeträge (Für Ehepartner um 614 € sowie je Kind um 256 €).

Die Vermögensfreibeträge bei ALG 2 liegen demgegenüber deutlich höher (§ 12 Zweites Buch Sozialgesetzbuch).

Eine andere Folge der Orientierung an der Bedürftigkeit und der Nachrangigkeit ist die, dass die Träger der Sozialhilfe nachforschen, ob ein Antragsteller möglicherweise Ansprüche aus Verträgen (z. B. Rückforderung von Schenkungen) sowie Schadensersatzansprüche hat, die er selbst nicht geltend macht oder nicht geltend machen will; dies kommt z. B. häufig vor, wenn Sozialhilfe für Kinder beansprucht wird und ein allein erziehender antragstellender Elternteil mit dem anderen Elternteil nicht zusammenlebt und auch keine Verbindung mehr hat. Das Gesetz gibt für solche Fälle dem Sozialhilfeträger die Befugnis, diese Ansprüche, die dem Hilfeempfänger zustehen, auf sich selbst überzuleiten (sie sich sozusagen anzueignen) und im eigenen Namen geltend zu machen (§ 93 SGB XII).

Gesetzliche Unterhaltsansprüche gehen kraft Gesetzes auf den Sozialhilfeträger über (§ 94 SGB XII). Dieser kann den Unterhalt im eigenen Namen einklagen. Will ein Anspruchsberechtigter einen solchen Anspruch selbst gegenüber dem Schuldner gerichtlich geltend machen, so muss er sich diesen vom Träger der Leistung rückübertragen lassen (§ 94 Abs. 5 SGB II). Hier lauern regelmäßig prozessuale Fallstricke bezüglich der Aktivlegitimation des Anspruchsberechtigten.

Träger der Sozialhilfe sind für den „Normalfall“ der Sozialhilfe, der Hilfe zum Lebensunterhalt, die Landkreise, kreisfreien Städte und Sonderstatusstädte. Für bestimmte Menschen in besonderen Lebenslagen (z. B. Behinderte, die dauerhaft in Wohnheimen untergebracht sind) bestehen je nach Bundesland spezielle Zuständigkeiten von Behörden oder Trägern mit einem größeren räumlichen Zuständigkeitsbereich (beispielsweise in NRW die Landschaftsverbände).

Die Zuständigkeit der Landkreise, kreisfreien Städte und Sonderstatusstädte besteht nicht nur hinsichtlich der Verwaltung, sondern auch hinsichtlich der Finanzierung der Sozialhilfe. Daher haben die Gemeinden ein Interesse daran, dass Sozialhilfeempfänger möglichst in anderen Hilfesystemen aufgefangen werden und nicht im „letzten sozialen Netz“, der Sozialhilfe landen oder verbleiben.

Mit der Neuberechnung vor Einführung des Arbeitslosengeld II wurden Änderungen in der Berechnungsweise des Regelsatzes durchgeführt, die sich auf die Grundsicherung nach SGB XII und die Grundsicherung für Arbeitssuchende nach SGB II, eben das Arbeitslosengeld II, auswirken. In einem Artikel der Wochenzeitung DIE ZEIT wurde erläutert, wie fragwürdig diese Änderungen seien. Nach bisheriger Berechnungsweise wären 448 € als Sozialhilferegelsatz herausgekommen, nach der neuen Verfahrensweise die inzwischen allgemein bekannten 345 €. Das macht mit 103 € eine Differenz von fast genau 30 % aus. Es wird festgestellt, dass schon der Wechsel vom Durchschnittseinkommen aller Haushalte von Geringverdienern zu den Einpersonenhaushalten als Berechnungsgrundlage zu einer erheblichen Senkung des Regelsatzes führt. Außerdem erscheinen die Argumente, dass bei Geringverdienern von Ausgaben für Pelzmäntel und Maßanzüge sowie Sportboote und Segelflugzeuge ausgegangen wird, ausgesprochen seltsam. Insgesamt wird von einer klammheimlichen Senkung der Sozialhilfe gesprochen, die öffentlich hätte diskutiert werden müssen. Es wird in Zweifel gestellt, ob die Grundsicherung noch ihren grundgesetzlichen Auftrag erfüllen könnte, ein menschenwürdiges Leben zu gewährleisten.

Einer Studie des WZB (Wissenschaftszentrum Berlin für Sozialforschung) zufolge führte die sich im Zuge des technologischen Wandels seit Mitte der 1970er Jahre kontinuierlich verschlechternde konjunkturelle Lage sowie die infolgedessen zunehmende Arbeitslosigkeit zu einer Reihe von (politischen) Missbrauchsdebatten mit dem Ziel, Leistungseinschränkungen oder auch Zumutbarkeits- oder Sanktionsverschärfungen den Boden zu bereiten, indem Leistungsbezieher mit dem Attribut des potenziellen Betrügers ausgestattet werden (Sündenböcke). Es wird stets der Eindruck vermittelt, es handele sich um ein Massenphänomen, obgleich valide Zahlen fehlen.

Vorliegende Zahlen und Daten weisen jedoch darauf hin, dass der „Missbrauch“ jedenfalls nicht als Massenphänomen angesehen wird. So werden zum Beispiel infolge der neuerlichen Sanktionsverschärfung im Zuge des SGB II-Fortentwicklungsgesetzes (BT-Drucksache 16/1410) Einsparungen in Höhe von ca. 20 Millionen Euro jährlich erwartet, also ein im Verhältnis zu den Gesamtaufwendungen mehr als marginaler Betrag.

Der unrechtmäßige Bezug von staatlichen Leistungen (Arbeitslosengeld I und II, Sozialhilfe) wird umgangssprachlich Sozialhilfebetrug genannt.

Genaue Zahlen sind nicht ermittelbar. Dies liegt zum einen an der Vielzahl der Leistungsformen, als auch an uneinheitlichen Meldeverfahren bei zu Unrecht erbrachten Leistungen. Oftmals werden Schäden, die durch vorsätzliches oder fahrlässiges Verhalten verursacht wurden, durch Aufrechnung mit zukünftigen Leistungen oder Erstattung „geheilt“. Nur in einem kleineren Teil der Fälle kommt es zu Gerichtsverfahren.

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Gesetzliche Krankenversicherung

Die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) ist neben der Renten-, Arbeitslosen-, Unfall- und Pflegeversicherung Bestandteil des deutschen Sozialversicherungssystems und Teil des Gesundheitssystems.

Aufgabe der gesetzlichen Krankenkassen ist es, die Gesundheit der Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen oder ihren Gesundheitszustand zu bessern (§ 1 SGB V). Dazu gehört auch, Krankheitsbeschwerden zu lindern (§ 27 SGB V]).

Alle Versicherten haben grundsätzlich den gleichen Leistungsanspruch, dessen Umfang im Fünften Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) festgelegt und durch § 12 Abs. 1 SGB V begrenzt ist. Danach müssen die Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Vor diesem Hintergrund kann eine Krankenkasse auch Mehrleistungen im Wege einer jeweiligen Satzungsregelung erbringen, soweit sie auf einer gesetzlichen Ermächtigung beruht. Dazu gehören beispielhaft Leistungen zur Verhütung von Krankheiten (Prävention), Zuschüsse zu medizinischen Vorsorgeleistungen, weitergehende Leistungen bei häuslicher Krankenpflege, Haushaltshilfe, ergänzende Leistungen zur Rehabilitation etc.

Entsprechend dem Solidaritätsprinzip richtet sich die Pflichtmitgliedschaft und Beitragsbemessung in der Gesetzlichen Krankenversicherung – anders als in der Privaten Krankenversicherung – nicht nach dem persönlichen Krankheitsrisiko wie z. B. Alter, Geschlecht, Gesundheitsstatus.

Die Aufgaben der Gesetzlichen Krankenversicherung werden nach Maßgabe des SGB V von den Krankenkassen wahrgenommen. Deren Anzahl hat seit 1991 bis Juli 2007 von 1.209 auf 238 abgenommen.

Die frühere Unterscheidung zwischen primären Trägern (sog. Primärkassen) und Ersatzkassen ist in der heutigen Zeit aus sachlichen Gründen nicht mehr gerechtfertigt. Dies ist maßgeblich darauf zurückzuführen, dass es für Versicherte nach § 175 ein weitgehendes Wahlrecht gibt. Insofern nehmen die Aufgaben der gesetzlichen Krankenversicherung die allgemeinen Ortskrankenkassen (AOK), die Betriebskrankenkassen (BKK), die Innungskrankenkassen (IKK), die Ersatzkassen und die Knappschaft wahr (Allgemeine Krankenkassen). Daneben führen als Bestandteil eines Sonderversicherungssystems die landwirtschaftlichen Krankenkassen (LKK) nach dem Gesetz über die Krankenversicherung der Landwirte (KVLG 1989) die Krankenversicherung der landwirtschaftlichen Unternehmer und ihrer Angehörigen durch.

Soweit ein Versicherter das Recht hat, die Krankenkasse zu wählen, kann er einer (geöffneten) Krankenkasse seiner Wahl beitreten. Wählbar sind gem. § 175 Abs. 2 SGB V die AOK des Beschäftigungs- oder Wohnorts, jede Ersatzkasse, die für den Beschäftigungs- oder Wohnort zuständig ist, die BKK oder IKK des Betriebs, dem der Wahlberechtigte angehört, jede geöffnete BKK/IKK, die Krankenkasse, bei der zuletzt eine Mitgliedschaft oder Familienmitversicherung bestand, oder die Krankenkasse, bei der der Ehegatte versichert ist.

Der Kreis der versicherten Personen wird – wie in den anderen Sozialversicherungszweigen – durch das Gesetz (§ 5 SGB V bzw. § 2 KVLG 1989) bestimmt. Die dort genannten Personen haben Versicherungsschutz kraft einer Pflichtversicherung. Sie können sich nur unter den eingeschränkten Voraussetzungen des § 8 SGB V bzw. § 4 KVLG 1989 von der Versicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung befreien lassen.

Gehört jemand zu der unter a) genannten Personengruppe, ist eine gesetzliche Krankenkasse nur zuständig, wenn sie kraft einer Pflichtversicherung, freiwilligen Versicherung oder Familienversicherung als letzte den Krankenversicherungsschutz dieser Person sichergestellt hat. Dies ist z.B. nicht der Fall, wenn die betreffende Person zuletzt privat krankenversichert war oder Anspruch auf freie Heilfürsorge (zum Beispiel wegen Wehr- oder Zivildienst) hatte.

Freiberuflich tätige Künstler und Journalisten können über die Künstlersozialkasse (KSK) ähnlich wie Arbeitnehmer einen Zuschuss zur GKV erlangen. Sie sind dann wie Arbeitnehmer gesetzlich pflichtversichert.

Die gesetzliche Krankenversicherung bietet auch die Möglichkeit, sich freiwillig zu versichern (§ 9 SGB V bzw. § 6 KVLG 1989). Dies gilt insbesondere für Personen, die aus einer Pflichtversicherung oder Familienversicherung ausgeschieden sind. Aufgrund unterschiedlicher Zugangsvoraussetzungen und Fristen müssen Interessierte sich frühzeitig von einer Krankenkasse informieren und beraten lassen.

Zu berücksichtigen ist dabei vor allem, dass aufgrund der Gesundheitsreform 2007 jeder, der seinen Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt in Deutschland hat, gegen den Fall der Krankheit umfassend abgesichert sein muss. Dies kann in erster Linie durch eine (freiwillige) Mitgliedschaft bei einer gesetzlichen Krankenkasse oder durch eine Versicherung bei einem privaten Versicherungsunternehmen erreicht werden. Personen ohne Versicherung drohen hohe Beitragsaufschläge (1500 % bei fünfjährigem Versäumnis), die einmalig als Nachzahlung an den Versicherer zu entrichten sind.

Bei Personen, die keine Beschäftigung, sondern eine selbständige Tätigkeit als gewerblicher Unternehmer oder Freiberufler ausüben, muss von der Krankenkasse geprüft und festgestellt werden, ob sie ihre Tätigkeit haupt- oder nebenberuflich im Sinne von § 10 Abs. 1 Nr. 4 SGB V ausüben. Bei einer als Hauptberuf ausgeübten selbständigen Tätigkeit, wenn also z. B. eine (oder mehrere) Arbeitskraft in mehr als geringfügigem Umfang beschäftigt wird oder die Tätigkeit an 18 oder mehr Stunden in der Woche ausgeübt wird, ist die Familienversicherung ausgeschlossen.

Bei einem Enkel oder Stiefkind muss die Krankenkasse prüfen, ob ihm das Mitglied den so genannten „überwiegenden Unterhalt“ gewährt. Dies ist dann der Fall, wenn das Mitglied mehr als die Hälfte des Lebensunterhaltes trägt, der dem Enkel bzw. Stiefkind innerhalb der Familie angesichts der wirtschaftlichen Situation zusteht.

Die Familienversicherung ist grundsätzlich ausgeschlossen, wenn die betreffende Person der Versicherungspflicht nach § 5 SGB V bzw. § 2 KVLG 1989 unterliegt. Dies gilt im gewerblichen Bereich maßgeblich für Personen, die eine mehr als geringfügig entlohnte Beschäftigung ausüben, aber auch für solche, die in einer Berufsausbildung ohne Entgelt stehen.

Bei Empfängern von Arbeitslosengeld II (§ 5 Abs. 1 Nr. 2a SGB V) besteht dagegen i.d.R. Anspruch auf eine Familienversicherung über den Haushaltsvorstand der Bedarfsgemeinschaft.

Auch Studenten und Praktikanten (§ 5 Abs. 1 Nr. 9 und Nr. 10 SGB V) sind i.d.R. bis zur Vollendung des 25. Lebensjahres vorrangig familienversichert. Allerdings gelten Besonderheiten, wenn diese neben ihrer Ausbildung jobben.

Ausnahmen gibt es auch für behinderte Menschen, die z.B. in anerkannten Werkstätten oder Heimen arbeiten, so dass sie trotz einer Vergütung für geleistete Arbeiten familienversichert sein können. In diesen wie in den vorgenannten Fällen ist eine Abklärung des Versicherungsstatus mit der Krankenkasse unerlässlich.

An den Leistungen, die die gesetzliche Krankenversicherung erbringt, haben sich die Versicherten in aller Regel durch Eigenanteile und Zuzahlungen zu beteiligen. Die Zuzahlung beträgt bei der Versorgung mit Arznei-, Verband- und Heilmitteln grundsätzlich 10 % der Kosten, mindestens jedoch 5 €, höchstens 10 € und keinesfalls mehr als die Kosten des Mittels.

Bei Heilmitteln beträgt die Zuzahlung 10 % der Kosten sowie 10 € je Verordnung.

Eine planmäßige ärztliche oder zahnärztliche Behandlung ist für den Versicherten kostenfrei, jedoch ist eine Praxisgebühr von 10 € einmalig je Quartal zu entrichten. Behandlungen, die innerhalb eines Quartals und aufgrund einer Überweisung durch einen anderen Arzt durchgeführt werden, sind dementsprechend nicht mit Kosten für den Versicherten verbunden.

Bei stationären Maßnahmen wie Krankenhausbehandlung und Anschlussrehabilitationsmaßnahmen hat ein Versicherter sich je Kalendertag mit 10 € für maximal 28 Kalendertage im Jahr an den Kosten zu beteiligen. Im letzten Fall werden die Zuzahlungen einer vorausgegangenen Krankenhausbehandlung angerechnet. Rehabilitationsmaßnahmen, die begrifflich keine Anschlussrehabilitation darstellen, sind über deren gesamte Dauer mit je 10 € pro Tag zuzahlungspflichtig.

Bei häuslicher Krankenpflege beträgt die Zuzahlung 10 % der Kosten zuzüglich einer Gebühr von 10 € je Verordnung.

Nach § 62 SGB V hat die Krankenkasse die dem Versicherten während eines Kalenderjahres entstehenden Eigenanteile bzw. Zuzahlungen zu übernehmen, soweit sie eine bei dem Versicherten – ggf. unter Berücksichtigung seiner Angehörigen – individuell zu ermittelnde Belastungsgrenze übersteigen.

Sie beträgt 2 % der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt; für chronisch Kranke, die wegen derselben schwerwiegenden Krankheit in Dauerbehandlung sind, beträgt sie 1 % der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt.

Die Übernahme der Kosten erfolgt nur auf Antrag. Bei frühzeitiger Beantragung wird unter gegebenen Umständen eine Befreiung von künftig anfallenden Zuzahlungen für ein gesamtes Kalenderjahr oder für den Rest eines Kalenderjahres erteilt. Für die nach dem Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung versorgten Versicherten bedeutet dies, dass sie nie mit mehr Kosten belastet sein werden, als ihnen angesichts ihrer finanziellen Situation gesetzlich zugemutet wird.

Die Krankenkassen finanzieren sich aus den Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds. In diesen gehen hauptsächlich die Beiträge aus der Hauptgruppe der erwerbstätigen Versicherten ein, der Arbeitnehmer, und ihrer Arbeitgeber.

Jeweils inklusive 0,9 % Zusatzbeitrag für Versicherungsnehmer.

Bei Arbeitnehmern unterliegt das Bruttoarbeitsentgelt mit dem allgemeinen Beitragssatz von 15,5 % der Beitragspflicht. Allerdings wird es nur bis zur Beitragsbemessungsgrenze von 3.675,00 € im Monat (2009) erhoben. Übersteigt das Arbeitsentgelt des Versicherten diesen Betrag, unterliegt der übersteigende Betrag nicht der Beitragsberechnung. Zu berücksichtigen ist aber, dass der Beitrag von insgesamt 15,5 % nur zu jeweils 7,3 % vom Arbeitgeber und Arbeitnehmer paritätisch finanziert wird. Der Arbeitnehmer hat nach § 1 GKV-BSV einen zusätzlichen Beitrag in Höhe von 0,9 % des Bruttoarbeitsentgeltes zu tragen. Somit wird der Beitrag vom Arbeitnehmer mit 8,2 % und vom Arbeitgeber in Höhe von 7,3 % finanziert.

Neben dem Arbeitsentgelt versicherungspflichtig Beschäftigter unterliegen gem. § 226 SGB V ggf. auch noch andere Einnahmen der Beitragspflicht.

Während bei Arbeitnehmern das Bruttoarbeitsentgelt die Grundlage für die Bemessung des Krankenversicherungsbeitrages ist, werden bei freiwillig versicherten Selbständigen gem. § 240 SGB V bzw. § 46 KVLG 1989 die Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt zugrunde gelegt. Dazu zählen nicht nur die Einnahmen aus der selbständigen Tätigkeit, sondern auch z.B. Einnahmen aus Kapitalvermögen (Zinsen, Dividenden), Vermietung und Verpachtung und in gewissem Umfang auch Renten. Bis zum 31.12.2008 enthielt die Satzung der jeweiligen Krankenkasse die Einzelheiten der individuellen Regelungen der Beitragsbemessungsgrundlagen, seit dem 1.1.2009 gelten einheitliche Grundsätze zur Beitragsbemessung .

Der Nachweis über die Höhe der Einnahmen muss grundsätzlich vom Versicherten geführt werden. Im Regelfall gilt bei Selbständigen als beitragspflichtige Einnahme für den Kalendertag der 30. Teil der monatlichen Beitragsbemessungsgrenze (ab 1. Januar 2009: 122,50 € kalendertäglich bzw. 3.675 € monatlich), bei Nachweis niedrigerer Einnahmen der 40. Teil der monatlichen Bezugsgröße (ab 1. Januar 2009: 2.520 €). Somit ergibt sich ab 1. Januar 2009: 63 € kalendertäglich bzw. 1.890 € monatlich.

Für freiwillige Mitglieder, die Anspruch auf einen monatlichen Gründungszuschuss nach § 57 SGB III oder einen monatlichen Gründungszuschuss nach § 421 Abs. 1 SGB III etc. haben, (§ 240 Abs. 4 Satz 2 SGB V), gilt als beitragspflichtige Einnahme für den Kalendertag der 60. Teil der monatlichen Bezugsgröße (ab 1. Januar 2009: 42 € kalendertäglich bzw. 1.260 € monatlich). Diese Bemessung gilt auf Antrag unter bestimmten Voraussetzungen auch für hauptberuflich Selbstständige, die keinen Gründungszuschuss beziehen, nur geringe Einnahmen haben und nur über ein geringes Vermögen verfügen (§ 240 Abs. 4 Satz 3 SGB V).

Die Arzneimittelkosten der gesetzlichen Krankenkassen (GKV) stiegen von 1991 bis 2005 um etwa 60 % an, obwohl die Anzahl der Verordnungen in diesem Zeitraum um etwa 40 % zurückging.

Der VdAK (Verband deutscher Krankenkassen e. V.) summiert die Gesamtausgaben aller GKV im Jahre 2007 auf 153.6 Mrd Euro, wovon mit einem Anteil von 18.1 % ein Ausgabevolumen von 27.8 Mrd Euro auf Arzneimittelkosten entfallen.

Jährlich werden etwa 900 Mio. Euro über das KV-System, also im Rahmen der GKV, an die psychologischen Psychotherapeuten verteilt.

Umsatz und Einkommen der Vertragsärzte und Psychologischen Psychotherapeuten aus der GKV im Jahr 2006 in Euro: Radiologen: GKV-Umsatz: 414.827 Euro (Überschuss aus GKV-Einnahmen vor Steuern: 116.566 Euro), Fachärztlich tätige Internisten: 403.777 (112. 636), Augenärzte: 224.532 (100.815), Kinder- und Jugendärzte: 187.096 (87.000), Urologen: 201.452 (86.221), Orthopäden: 219.819 (86.169), Frauenärzte: 191.822 (85.169), Allgemeinärzte: 177.980 (83.117), Hausärztlich tätige Internisten: 186.966 (82.452), HNO-Ärzte: 177.569 (79.373), Chirurgen: 199.086 (71.671), Hautärzte: 165.406 (65.666), Psychiater: 134.100 (65.575), Nicht-ärztliche (psychologische) Psychotherapeuten: 62.882 (38.673), Hausärzte: 181.859 (84.240), Fachärzte ohne psychol. Psychotherapeuten: 226.239 (95.466), Alle Ärzte ohne psychol. Psychotherapeuten: 204.643 (91.178).

In den ersten drei Monaten des Jahres 2008 wurden Heilmittel (Massagen, Krankengymnastik, Sprachtherapien o. ä.) im Wert von 988 Millionen Euro verordnet. Das waren 2,3 Prozent weniger als im Vorjahreszeitraum.

Die Verwaltungsausgaben der gesetzlichen Krankenkassen sind in der Vergangenheit von 1992 bis 2005 um 50,2 % gestiegen. Schon für das Jahr 2003 wurde deshalb gesetzlich festgelegt, dass sich die Verwaltungsausgaben der einzelnen Krankenkassen gegenüber dem Jahr 2002 grundsätzlich nicht erhöhen dürfen . Der VdAK (Verband der Angestellten-Krankenkassen e. V.) summiert die Gesamtausgaben aller GKV im Jahre 2007 auf 153,6 Mrd. Euro, wovon mit einem Anteil von 5,3 % ein Ausgabevolumen von 8,1 Mrd. Euro auf die Verwaltungskosten entfallen.

Die Leistungsbearbeitungskosten sind darin enthalten. In der PKV werden diese Kosten als Schadensabwicklungskosten zu den Leistungsausgaben gezählt und nicht getrennt ausgewiesen.

Etwa 85 Prozent der Bevölkerung in Deutschland sind bei einer der gesetzlichen Krankenkassen versichert.

Davon sind ein Viertel i. d. R. nicht mehr erwerbstätige Rentner, das gilt auch für die Höhe ihrer Beiträge zur Versicherung. Die Leistungen der GKV gehen aber zur Hälfte in die medizinische Versorgung von Rentnern. Das ist die Konsequenz des Solidarprinzips, das für gesund/krank, jung/alt gleichermaßen gilt: Fast die Hälfte der Kosten im Gesundheitswesen verursachen Patienten über 65 Jahre. 111,1 Milliarden Euro kosteten Behandlung, Prävention, Rehabilitation oder Pflege von Menschen jenseits der Pensionsgrenze im Jahr 2006. Das waren 47 Prozent aller Krankheitskosten des gesamten Jahres. Im Schnitt betrugen die Kosten pro Ruheständler 6910 Euro – 270 Euro mehr als 2002.

Die Zahl der gesetzlichen Krankenkassen ist in den vergangenen Jahren deutlich rückläufig. 1991 gab es noch mehr als 1.200, am 1. Januar 2006 noch 253 gesetzliche Krankenkassen, davon 199 Betriebskrankenkassen. Die Zahl der gesetzlichen Krankenkassen soll nach Ankündigung der Bundesregierung im Juni 2006 im Rahmen der Gesundheitsreform weiter reduziert werden und von bestimmten Mindestgrößen der Mitgliederzahlen abhängig werden.

Die Versicherungspflicht zur gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung ist bei Arbeitnehmern abhängig vom Einkommen (Selbständige sind keine Arbeitnehmer im Sinne des Sozialgesetzbuches und daher nicht versicherungspflichtig). Bei einem Einkommen oberhalb der Jahresarbeitsentgeltgrenze kann ein Arbeitnehmer als freiwilliges Mitglied in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert bleiben, einen Versicherungsvertrag bei einem Anbieter für private Krankenversicherungen abschließen oder theoretisch auch gar nicht krankenversichert sein, wobei dies wegen des hohen finanziellen Risikos in der Praxis kaum vorkommt.

Die Versicherungspflichtgrenze liegt im Jahr 2008 bei 48.150,00 € (4.012,50 € pro Monat). Für Arbeiter und Angestellte, die am 31. Dezember 2002 wegen Überschreitens der Jahresarbeitsentgeltgrenze des Jahres 2002 (40.500 €) versicherungsfrei und bei einem privaten Kranken­versicherungsunternehmen in einer substitutiven Krankenversicherung ver­sichert waren, liegt die Jahresar­beitsentgeltgrenze 2008 bei 43.200 € (§ 6 Abs. 7 SGB V).

Diese Regelungen gelten für das gesamte Bundesgebiet, also im Rechtskreis West und Ost.

Besondere Personenkreise können sich auf Antrag von der Versicherungspflicht befreien lassen (z. B. privat krankenversicherte Studenten).

Nach den Bestimmungen des Gesundheitsstrukturgesetzes kann jeder Versicherte zwischen den gesetzlichen Krankenkassen frei wählen.

Allerdings muss man mindestens 18 Monate in einer Krankenkasse sein, um kündigen zu können. Die Kündigungsfrist beträgt zwei Monate nach Ablauf des Monats, in dem die Kündigung bei der Krankenkasse eingegangen ist. Wird eine Kündigung vor Ablauf der Bindungsfrist von 18 Monaten ausgesprochen, wird sie auf den nächstmöglichen Kündigungstermin umgedeutet. Wenn allerdings die Krankenkasse ihren Beitrag erhöht, so besteht ein Sonderkündigungsrecht. Dabei ist es unerheblich, ob die Beitragserhöhung im Zusammenhang mit einer Fusion entstanden ist (siehe Urteil des Bundessozialgerichts vom 2. Dezember 2004 Az. B12 KR 23/04 R u. a.).

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Sozialgericht

Das Sozialgericht (SG) ist das Gericht erster Instanz innerhalb der deutschen Sozialgerichtsbarkeit. Seine Zuständigkeit bestimmt sich nach dem Sozialgerichtsgesetz (SGG).

Eine Ausnahme besteht für das Land Bremen. Dort wird befristet bis zum 31. Dezember 2008 in Angelegenheiten der Sozialhilfe und des Asylbewerberleistungsgesetzes sowie der Grundsicherung für Arbeitsuchende die Sozialgerichtsbarkeit durch besondere Spruchkörper des Verwaltungsgerichts und des Oberverwaltungsgerichts ausgeübt. Die übrigen Länder (einschließlich Niedersachsen, das mit Bremen ein gemeinsames Landessozialgericht unterhält) haben von dieser Option des § 50a SGG keinen Gebrauch gemacht.

Darüber hinaus sind die Gerichte der Sozialgerichtsbarkeit funktionell zuständig für Entscheidungen in privatrechtliche Streitigkeiten in Angelegenheiten der gesetzlichen Kranken-, der sozialen und der privaten Pflegeversicherung.

Sachlich zuständig ist das Sozialgericht für Entscheidungen aller Streitigkeiten im ersten Rechtszug (in erster Instanz), für die die Gerichte der Sozialgerichtsbarkeit funktionell zuständig sind (§ 8 SGG).

Die örtliche Zuständigkeit bestimmt sich nach dem Wohnsitz bzw. Aufenthaltsort oder Beschäftigungsort des Klägers. Klagt eine Körperschaft oder Anstalt des öffentlichen Rechts oder ein Unternehmen der privaten Pflegeversicherung oder hat ein Kläger seinen Wohnsitz im Ausland und keinen Beschäftigungsort im Inland (denkbar etwa bei Rentnern), ist abweichend von der allgemeinen Regel für die örtliche Zuständigkeit der Sitz der oder des Beklagten ausschlaggebend (§ 57 SGG).

Die Verfahrensvorschriften ähneln im Übrigen sehr stark denen der Verwaltungsgerichtsordnung, sind aber allgemein gesprochen etwas klägerfreundlicher ausgestaltet.

So gilt der Amtsermittlungsgrundsatz (kein Beibringungsgrundsatz wie im Zivilprozess). Es besteht kein Vertretungszwang. Das Verfahren ist für Versicherte, Sozialleistungsempfänger sowie für behinderte Menschen und solche, die im Fall des Obsiegen als solche anzusehen wären, gerichtskostenfrei (§ 183 SGG).

Unter den Unterschieden zum Verfahren vor den Gerichten der Verwaltungsgerichtsbarkeit ist die dem Kläger gegebene Möglichkeit hervorzuheben, sich – allerdings gegebenenfalls nach Bestimmung der oder des Vorsitzenden auf eigene Kosten – von einem Arzt seiner Wahl begutachten zu lassen (§ 109 SGG). Außerdem können – und werden in der Praxis – verschiedene Klagearten kombiniert werden (§ 54 SGG).

Weiter bestehen kleinere Unterschiede in der Verfahrensbeendigung.

Anders als die Verwaltungsgerichte fällen die Sozialgerichte in der Regel sogenannte Stuhlurteile, das Urteil wird also unmittelbar in der Sitzung verkündet.

Außerdem werden die meisten Leistungsurteile, d.h. Urteile die die Behörden zur Leistung verpflichten, nur dem Grunde nach gefällt (§ 130 Abs. 1 S. 1 SGG). Damit ist gemeint, dass die Höhe der Leistung nicht vom Gericht errechnet wird, sondern von dem jeweiligen Leistungsträger.

Gegen Urteile des Sozialgerichts findet regelmäßig die Berufung zum Landessozialgericht statt. Eine Ausnahme besteht für Urteile mit nur geringem Streitwert (Geldleistung bis zu 500 Euro). In bestimmten Fällen ist die Sprungrevision zum Bundessozialgericht möglich.

Die Arbeitsbelastung der Sozialgerichte ist durch die Einführung des Arbeitslosengeldes II ("Hartz IV") zum 1. Januar 2005 erheblich angestiegen. Dies hat bundesweit mit Ausnahme von Bremen zu einer erheblichen personellen Verstärkung der Sozialgerichte, allerdings größtenteils nur im Richterbereich, nicht im Bereich der Geschäftsstellen, geführt. Da diese jedoch bei Weitem nicht ausreicht, ist mit einer weiteren Verlängerung der Verfahrensdauern zu rechnen.

Berufungs- und Beschwerdeinstanz des Sozialgerichts ist regelmäßig das Landessozialgericht. Revisionsgericht ist das Bundessozialgericht mit Sitz in Kassel.

Zu Namen und Sitz der einzelnen Sozialgerichte siehe die Liste deutscher Gerichte.

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Pflegesachleistung

Pflegesachleistung ist ein Begriff im deutschen Sozialversicherungsrecht für direkte pflegerische oder hauswirtschaftliche Hilfeleistungen der Pflegekasse bei ihrem hilfsbedürftigem Mitglied. Der Begriff steht direkt der Geldleistung der Pflegeversicherung (PV, SGB XI), einer pauschalen Vergütung selbst organisierter Versorgung, entgegen (auch Pflegegeld genannt). Die einzelne Pflegekasse bedient sich bei der Erbringung der verschiedenen Hilfeleistungen, die im Gesetz abschließend als Leistungspakete aufgezählt sind, ambulanter Pflegedienste (meistens Sozialstationen genannt). Pflegesachleistungen der Pflegeversicherung sind Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung (§ 36 SGB XI). Die ausgesprochene Krankenpflege ist damit nicht gemeint, sie wird durch Leistungen der Krankenversicherungen abgedeckt. Die Pflegekasse hat i. d. R. kein eigenes Personal dafür angestellt sondern Versorgungsverträge mit verschiedenen Pflegediensten in der Region abgeschlossen und dadurch die Versorgung für ihre Versicherungsmitglieder sichergestellt.

Der Begriff „Sachleistung“ kann missverstanden werden, weil von der Pflegekasse eben kein Gegenstand geliefert wird, sondern mit einem ambulant tätigen Pflegedienst, der die Pflege zu Hause beim alten Menschen oder anderen pflegebedürftigen Personen durchführt, direkt bis zu einer monatlichen Betragsobergrenze (gesetzlich festgelegter Maximalbetrag nach Pflegestufe) abgerechnet wird. Eine Auszahlung an die gepflegte Person oder deren Angehörige erfolgt bei der Pflegesachleistung nicht.

Pflegebedürftige können solche „Sachleistungen“ der Pflegekasse von ambulanten Pflegediensten in Anspruch nehmen bis zu einem monatlichen Maximalbetrag (aktuelle Werte siehe in hier.

In besonderen Härtefällen kann die Pflegekasse Pflegeeinsätze im Gesamtwert von bis zu 1918 € übernehmen .

Diese Pauschalen der Pflegeversicherung decken evtl. nur einen Kostenanteil der für eine Person notwendigen Pflegeleistungen. Das liegt am Prinzip dieser Versicherungsart, die nur einen Beitrag zu den Kosten und nicht eine Volldeckung erreichen will. Werden Pflegeleistungen z. B. am Wochenende von Angehörigen übernommen, kann die Pflege finanziell relativ kostengünstig und ohne Umzug ins Pflegeheim zuhause durchgeführt werden. Vgl. auch Ausländische Pflegehelferinnen in der BRD.

Die Erbringung der „Sachleistung“ ist nach dem Gesetz Aufgabe der Pflegekassen eines Bundeslandes. Sie können dazu landesweit zusammenarbeiten. Sie sind verpflichtet, ihre Versicherten über die ihnen zustehenden Leistungen zu beraten. Aufgabe der Pflegekasse ist es darauf hinzuwirken, dass eine flächendeckende Versorgungsstruktur hinsichtlich der Pflege und Hauswirtschaft erreicht und erhalten wird.

Eine weitere Besonderheit ist die Kombinationsleistung. So kann, als Beispiel, die persönliche Pflege durch einen Pflegedienst und die hauswirtschaftliche Versorgung durch einen Familienangehörigen erfolgen. Hierbei können also sowohl Pflegeleistungen der professionellen Pflegedienste für die häusliche Pflege als „Sachkosten“ abgerechnet werden als auch der dabei nicht verbrauchte Anteil am Geldhöchstbetrag als „Geldleistung“ beansprucht werden (§ 38 SGB XI). Die Versicherungsmitglieder sind vollkommen frei in der Aufteilung zwischen Sachkosten und Geldleistung, die sie in anspruch nehmen wollen.

Sowohl die Einstufung der versicherten Patienten in die Pflegestufen als auch die Qualität der Leistungserbringung durch die Sozialstation kann vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) überprüft werden. Dafür liegen gesonderte Regelungen vor.

Im Versorgungsvertrag mit der Pflegekasse muss jede Sozialstation sicherstellen, dass sie folgende Leistungspakete mit dafür geeignetem Personal für die Versicherungsmitglieder erbringen kann. Dies Verträge sichern dem Pflegedienst eine pauschale Vergütung der Leistungspakete zu. Dabei bleibt es unabhängig wie lange im konkreten Fall für die Leistungen bei dem einzelnen Patienten aufgewendet werden müssen. Es wird Versicherte geben, bei denen eine Leistung bspl.weise 30 Minuten und andere, wo sie 45 Minuten dauert. Das einzelne Versicherungsmitglied kann ordentliche Leistungen aber nicht eine bestimmte Zeitdauer verlangen.

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Altenheim

Seniorenheim in Berlin

Ein Altenheim (auch Alteneinrichtung, Seniorenheim oder Seniorenresidenz, Heim, österreichisch und schweizerisch Altersheim) ist eine Wohneinrichtung zur Betreuung und Pflege alter Menschen. Ob eine Pflegebedürftigkeit der Mieter dort vorliegt oder bereits beim Einzug vorliegen muss, ist nicht überall einheitlich geregelt. Meistens handelt es sich nur um einen schwach ausgeprägten Hilfebedarf bei einzelnen Verrichtungen des täglichen Lebens. Ebenso wenig gibt es feste Altersgrenzen. Etwa seit 1995 (Einführung der Teilfinanzierung über Pflegestufen der Pflegeversicherung) wird der Begriff mit Pflegeheim zunehmend synonym verwendet.

Der Begriff Altenheim wird ganz unterschiedlich verwendet. Es gibt in Deutschland die heimrechtliche Unterscheidung als eine dreigliedrige Institution (Fachsprache in der Altenhilfe) und die allgemeinsprachliche Verwendung des Wortes als Oberbegriff für jede Form der Fremdversorgung im (hohen) Alter. Dabei ist die Pflegebedürftigkeit der künftigen Mieter in Wirklichkeit gar kein verbindliches Aufnahmekriterium, das bereits beim Heimeinzug vorliegen muss. Sie ist allerdings meistens der Anlass, über den Umzug von der eigenen Wohnung in einen „Großhaushalt“ nachzudenken. Hinzu kommen Fragen der Geselligkeit/Einsamkeitsgefühle, Ängste vor dem Sterben bzw. allgemeine Lebensängste und die vorausschauende Lebensplanung.

Diese allgemeinsprachliche Verwendung ist auch nicht auf ein bestimmtes Wort festgelegt. Altenheim, Seniorenheim, Altenstift, Seniorenresidenz und einige ähnliche werden meist gleichbedeutend verwendet: alte Menschen sind in eine spezielle Wohnanlage umgezogen, in der sie bei den alltäglichen Verrichtungen des Lebens unterstützt, mehr oder weniger umfassend versorgt und zum Teil bis ans Lebensende gepflegt werden. Die Höhe der Kosten, das Ausmaß der Pflegeleistungen wird dabei nicht unterschieden. Je nach dem Einweihungsjahr scheint es Moden bei der Bezeichnung zu geben: waren es in den 80 Jahren Wohnstifte und in den 90er Residenzen geht der Trend jetzt zu neuen Wortprägungen wie Casa Sana, Wohnpark oder Villa Cura.

In den 90er Jahren ist ein weitere Wohnform hinzugekommen, die aber in der Regel nicht als Heim im Sinne des Gesetzes gilt: das Betreute Wohnen oder die Betreute Wohnanlage. Diese kann eher dem allgemeinsprachlichen Ausdruck Altenheim zugeordnet werden und meint rechtlich eben noch nicht das Altenwohnheim sondern den (immer noch) eigenständig geführten Haushalt.

In Deutschland gibt es unter dem Überbegriff „Alten- oder Seniorenheim“ gemäß dem Heimgesetz eine dreistufige Versorgung: Altenwohnheim, Altenheim und Altenpflegeheim. Nicht jedes Heim muss jede Form anbieten. Am verbreitetsten sind der Form nach die Altenpflegeheime. Die Zahl der Pflegeheime, als wichtigster Heimform, ist in Deutschland von 2003 auf 2005 um sieben Prozent auf 10424 Heime gestiegen. Die meisten bieten vollstationäre Dauerpflege an. Speziell mit Angeboten für an Demenz erkrankte Personen sind deutlich weniger Einrichtungen ausgerichtet.

Im gehobenen (teuren) Marktsegment der Luxusklasse überwiegen die Altenheime, insbesondere die Altenheimketten. Die Bezeichnung im Firmennamen hat mit dieser rechtlichen Unterteilung nichts zu tun. Sehr oft wird durch größere Konzerne mit dem Begriff Stift oder Residenz geworben (Kuratorium Wohnen im Alter, Augustinum, Rosenhof, Tertianum). Die Begriffe sind auch nicht an die Gemeinnützigkeit gebunden.

Die Wohnform „Betreutes Seniorenwohnen“, die in den letzten 10 Jahren massiv ausgeweitet wurde, ist in diesem Sinne kein Altenheim, sondern eine Form des Miet- oder Eigentumwohnungsbaus.

In Deutschland bestimmt das SGB XI (Pflegeversicherungsgesetz) die Rahmenbedingungen für die Anerkennung und Finanzierung solcher Einrichtungen, die Heim-Mindestbauverordnung (HeimMindBauVO) die baurechtlichen Anforderungen und das Heimgesetz die Betriebsbedingungen und die Mitbestimmungsrechte der Bewohner. Darüber hinaus werden Alten- und Pflegeheime durch die so genannte Heimaufsicht (oft angesiedelt bei den Stadt- oder Kreis-Sozialämtern, aber auch bei den Gesundheitsämtern) regelmäßig kontrolliert. Diese achtet unter anderem darauf, das die Heimmindestpersonalverordnung (zum Heimgesetz gehörende VO) eingehalten wird, die aber gegen ihren Wortlaut nicht vorschreibt, wie viele speziell ausgebildete Altenpflegerinnen und -pfleger im Verhältnis zur Anzahl der pflegebedürftigen Bewohner beschäftigt werden müssen. Als Vertragspartner der Heime achtet der Medizinischer Dienst der Krankenversicherung (MDK) für die Pflegeversicherung auf die Einhaltung des Versorgungsvertrages.

Die staatliche Heimaufsicht wie auch der MDK (Medizinische Dienst der Krankenversicherung) sind zuständig für die fachliche Überprüfung der Pflegequalität. Im Rahmen der Pflegeversicherung und im Heimgesetz gibt es dazu Rahmenbestimmungen und teilweise Mindeststandards. Wenn für die Bewohnerin oder den Bewohner die Gefahr eines körperlichen Schadens eintreten kann oder bereits eingetreten ist, wird dies „Gefährliche Pflege“ genannt. Auch unterlassene Hilfeleistung wäre solch ein Fehler.

Im Bereich der psychosozialen Betreuung ist die Feststellung von Pflegefehlern schwerer zu definieren, aber immer, wo auch im sonstigen Strafrecht von Beleidigung oder Verletzung persönlicher Rechte auszugehen wäre, muss dies auch in der Pflege als Grenze angenommen werden. Aufgabe der Fach- und Disziplinarvorgesetzten innerhalb der Einrichtungen ist es, für die Beachtung dieser Regeln zu sorgen. Die externe Heimaufsicht nach dem Heimgesetz ist eine weitere Kontrollinstanz.

Viele Einrichtungen erklären, dass sie aufgrund verschärfter Leistungsvergütungsregelungen nicht mehr genügend Personal bzw. nicht ausreichend qualifiziertes Personal beschäftigen bzw. bezahlen können. Nach einem allerdings umstrittenen Bericht des Sozialverbands Deutschland (SoVD) starben im Jahr 2004 in deutschen Altenheimen mindestens 10.000 Menschen wegen mangelhafter Versorgung. Nach Meinung der Referentin für Gesundheits- und Pflegepolitik beim SoVD, Gabriele Hesseken, ist die Lage in vielen der 8.440 Alteneinrichtungen mit insgesamt 717.000 Plätzen (Stand 2006) dramatisch: „es <handelt> sich um die größte soziale und humane Katastrophe seit dem Zweiten Weltkrieg“.

In manchen Einrichtungen der Altenhilfe werden noch überholte Organisations- und Führungsstrukturen verwendet. Kosten- und Leistungsmanagement sowie IT werden in zu geringem Umfang eingesetzt. Dies führt evtl. zu einer unnötigen Bindung von personellen Ressourcen. Die für die Altenhilfe zuständige Bundessozialministerin Renate Schmidt (SPD) monierte im Herbst 2004 öffentlich, dass eine geprüfte Altenpflegekraft durchschnittlich ein Drittel der Arbeitszeit mit überflüssigen Organisations- und Dokumentationsarbeiten verbringe. Diese Zeit solle besser für die Pflege und Betreuung der Bewohner verwendet werden.

Träger der staatlichen oder der freigemeinnützigen Altenhilfe erhalten zum Teil zinsgünstige Darlehen und Zuschüsse aus öffentlichen Mitteln, wenn sie ein Altenwohn- und Pflegeheim bauen; private bzw. kommerzielle Betreiber dagegen in der Regel nicht. Die Betriebskostenfinanzierung für alle Einrichtungen der Altenhilfe in Deutschland, Österreich und der Schweiz ist gesetzlich unterschiedlich geregelt. Dabei wird von einer amtlichen Stelle ein Vergütungssatz pro Tag und Bewohner festgesetzt, der die Wohnungskosten (Hotelkosten), die Betreuung und Verpflegung und die Pflege in Form von Tagespauschalen getrennt enthält. Der Bewohner bezahlt mit seinen Rentenbezügen sowie durch Inanspruchnahme der staatlichen oder auch der privaten Pflegeversicherung.

Der Begriff Altenheim wird oft mit „Abschieben“ verbunden. Daher bevorzugen manche Altenheime Euphemismen wie z. B. „Seniorenresidenz“. Zudem impliziert der Begriff, dass hier ausschließlich alte Menschen leben. Es ist aber nicht selten, dass auch jüngere Menschen, die - z. B. nach einem Unfall oder einer schweren Erkrankung (z. B. Schlaganfall) - ständiger Pflege bedürfen, dauerhaft in einem Altenheim wohnen.

Altenheime wurden oft in räumlicher Nähe einer Kirche errichtet, um auf diese Weise die geistliche Betreuung der Bewohner sicherzustellen. Außerdem wurde der Gedanke an das Sterben nicht einfach aus dem gesellschaftlichen Bewusstsein verdrängt.

Viele betagte Menschen ziehen es vor, ihre letzten Lebensjahre in einer Einrichtung für Betreutes Wohnen oder Betreutes (Alten-) Wohnen zu verbringen. Im Idealfall handelt es sich dabei um Gebäude oder Siedlungen mit Wohnungen in barrierefreier Bauweise (breite Türen, hindernisfrei begehbar / keine Schwellen, leicht bedienbare Schalter/Armaturen, Notrufanlage u. v. a. m.). Die (älteren und oft chronisch kranken bzw. hinfälligen) Bewohner solcher Wohnanlagen werden durch ambulante Dienste regelmäßig oder auf Abruf betreut (bei leichter Pflegebedürftigkeit, vorübergehender Erkrankung usw.). Diese Leistungen können durch private oder gemeinnützige ambulante Pflegedienste oder so genannte Sozialstationen durchgeführt werden. Oft betreiben auch die Träger von Alten- und Pflegeheimen zugleich solche Einrichtungen und nutzen gemeinsame Ressourcen. Im günstigsten Fall wird im Betreuten Wohnen das Prinzip "Wohnen bis zum Lebensende" angeboten, das es dem Bewohner ermöglicht, auch bei schwerer Pflegebedürftigkeit nicht aus seinen eigenen vier Wänden ausziehen und in eine Pflegestation umziehen zu müssen.

Eine andere Sonderform in der Schweiz ist das Dienstbotenheim Oeschberg (Koppigen). Dort werden seit Jahren Knechte und Mägde, die in das Rentenalter gekommen sind, in ihrer gewohnten Umgebung bis ins hohe Alter begleitet. Diese alten Menschen verrichten weiterhin Arbeiten im Stall, Haushalt oder Wald, wie sie es gewohnt sind und im Umfang an ihre Fähigkeiten angepasst. Dieses "Altersheim" wird immer weniger nachgefragt, weil es in der Schweiz immer weniger ehemalige Knechte und Mägde gibt. Es ermöglicht aber diesen Menschen ihr einfaches Leben, das aus Arbeit besteht, bis an ihr Lebensende weiterzuführen.

Die Kosten der stationären Pflegeleistungen werden in Deutschland als Pflegesatz abgerechnet; der Pflegesatz teilt sich in die Bestandteile „Allgemeine Pflegeleistungen“, „Unterkunft und Verpflegung“, „Investitionskosten“ sowie „Ausbildungsrefinanzierung“. Kostenpflichtig ist der Heimbewohner, der in Deutschland im Regelfall Anspruch auf Leistungen der Pflegeversicherung hat, die einen Anteil der pflegebezogenen Kosten übernimmt. Die weiteren Anteile am Pflegesatz müssen privat aus dem Einkommen und/oder dem Vermögen aufgebracht werden, oder durch Unterhaltsleistungen der unterhaltspflichtigen Angehörigen. Reichen diese Mittel nicht aus, besteht in Deutschland Anspruch auf Hilfe zur Pflege als Leistung der Sozialhilfe.

In der Vergangenheit wurden Altenheime oft mit Überschüssen im Verhältnis zum Investitions-Aufwand und -Risiko betrieben. Allerdings weigern sich die Kostenträger inzwischen in den so genannten Pflegesatzverhandlungen, tarifliche Vorgaben bei der Personalkostenkalkulation anzuerkennen. Die Folge ist, dass freigemeinnützige oder kommunale Altenheime, die in der Regel weiterhin Tariflöhne zahlen, heute oft erhebliche Einbußen hinnehmen müssen, die bis zur Unterdeckung reichen können. Private Träger haben diese Probleme dagegen meist nicht, da sie in der Bezahlung ihrer Mitarbeiter im Regelfall tariflich nicht gebunden sind bzw. Haustarifverträge ausgehandelt haben.

Der Bau und der Betrieb von Altenheimen ist in allen genannten Ländern gesetzlich geregelt.

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Source : Wikipedia