AIDS

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Geschrieben von robby 16/04/2009 @ 10:10

Tags : aids, krankheit, gesundheit

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AIDS

Sich aus einer Immunzelle herauslösendes HI-Virus

Acquired Immune Deficiency Syndrome, auch Acquired Immunodeficiency Syndrome (englisch für „erworbenes Immundefektsyndrom“), zumeist abgekürzt als AIDS oder Aids benannt, bezeichnet eine spezifische Kombination von Symptomen, die beim Menschen in Folge der durch Infektion mit dem HI-Virus induzierten Zerstörung des Immunsystems auftreten. Bei den Erkrankten kommt es zu lebensbedrohlichen opportunistischen Infektionen und Tumoren. Bereits während der mehrjährigen, symptomfreien Latenzphase können antiretrovirale Medikamente eingesetzt werden, die die Lebenserwartung von Infizierten steigern. Eine Heilung ist jedoch nicht möglich, da die HI-Viren nicht vollständig aus dem Körper entfernt werden können.

AIDS wurde am 1. Dezember 1981 als eigenständige Krankheit erkannt und tritt in Gestalt einer Pandemie auf. Laut UNAIDS lebten Ende 2007 weltweit etwa 33 Millionen HIV-positive Menschen. 2007 kam es zu ca. 2,7 Millionen HIV-Neuinfektionen, und etwa 2 Millionen Menschen starben an den Folgen von HIV/AIDS.. Der Anteil der HIV-Infizierten liegt weltweit durchschnittlich bei etwa 1 % der 15- bis 49-jährigen, erreicht in einzelnen afrikanischen Staaten jedoch Werte um zwanzig Prozent.

Im ICD-10 können zahlreiche Krankheiten als Folge einer HIV-Infektion codiert werden, beziehungsweise auch die HIV-Infektion ohne Symptome. Die genaue Art der Folgeerkrankung wird in der zuletzt 2006 von der Weltgesundheitsorganisation aktualisierten Version des ICD-10 in einer vierten Stelle verschlüsselt, zum Beispiel: B20.6 Pneumocystis-Pneumonie infolge HIV-Krankheit.

Der ICD wurde ursprünglich geschaffen, um die weltweite Erforschung von Morbidität und Mortalität mit einer international einheitlichen Systematik zu ermöglichen. In vielen Ländern dient der ICD-10 – zum Teil in nationaler Anpassung – zusätzlich als Grundlage für die Vergütung von medizinischen Leistungen.

Die international anerkannteste und am weitesten verbreitete Definition von AIDS ist die Klassifikation der Centers for Disease Control and Prevention. Sie berücksichtigt klinische Befunde und Laborparameter.

HIV-Infektionen werden hiernach in drei Kategorien unterteilt, A bis C. Die Kategorien A und B enthalten asymptomatische HIV-Infektionen beziehungsweise HIV-assoziierte, jedoch nicht-AIDS-definierende Krankheitsbilder. Die Kategorie C enthält die AIDS-definierenden Erkrankungen. Es handelt sich um opportunistische und maligne Erkrankungen, die bei einem gesunden Immunsystem nicht oder nicht in der vorliegenden Weise auftreten.

Nach CDC-Definition müssen immer ein positiver HIV-Test und ein Bestätigungs-Test vorliegen.

In der CDC-Definition werden einige opportunistische Infektionen nicht berücksichtigt. In Südostasien ist beispielsweise eine Infektion mit Penicillium marneffei bei HIV-Patienten häufig. Auch andere Erkrankungen (Aspergillosen, Mikrosporidiosen, Leishmaniosen, Morbus Hodgkin, ...) sind bislang unberücksichtigt. Dagegen sind Histoplasmosen oder Isosporidiosen in unseren Breiten Raritäten. Ein großes Problem der eng gefassten Definition ist, dass in vielen Ländern der Zugang zu Medikamenten nur mit einer AIDS-Diagnose nach CDC-Klassifikation möglich ist.

Im Gegensatz zur CDC-Definition basierte die afrikanische Bangui-Definition der WHO aus dem Jahr 1985 ausschließlich auf einer klinischen Diagnose.

In Afrika ist bis heute ein HIV-Test in der Regel weder bezahlbar, noch allumfassend durchführbar. In der ersten Fassung der Bangui-Definition wurde der positive HIV-Test als notwendige Bedingung deshalb weggelassen. Statt dessen wurden mehrere nach einem Punktesystem bewertete klinische Symptome herangezogen. Ausschlusskriterien für eine Diagnose nach der Bangui-Definition waren starke Unterernährung, Krebs oder eine immunsuppressive Behandlung. Sobald 12 oder mehr Punkte erreicht waren und kein Ausschlusskriterium vorlag, galt die Diagnose AIDS als gesichert. Für Kinder galt eine leicht angepasste Definition.

Die WHO gab 1994 eine erweiterte AIDS-Definition für Afrika heraus. Es wurde nun empfohlen einen HIV-Test zu machen. Zusätzlich wurde die Liste der Symptome gekürzt und spezifiziert. Gleichzeitig wurde festgelegt, dass immer dann, wenn kein HIV-Test durchgeführt werden kann, weiterhin die Bangui-Definition gelten soll.

Das HI-Virus wird mit den Körperflüssigkeiten Blut, Sperma, Vaginalsekret, Liquor cerebrospinalis und Muttermilch übertragen. Potentielle Eintrittspforten sind frische, noch blutende Wunden in Schleimhäuten (Bindehaut, Mund-, Nasen-, Vaginal- und Analschleimhaut) bzw. nicht ausreichend verhornte, leicht verletzliche Stellen der Außenhaut (Eichel, Innenseite der Vorhaut). Die häufigsten Infektionswege sind der Vaginal- oder Analverkehr ohne Verwendung von Kondomen, der aufnehmende Oralverkehr (Schleimhautkontakt mit Sperma bzw. Menstruationsblut; bei unverletzter Mundschleimhaut stellt der Kontakt mit Präejakulat oder Vaginalsekret ein vernachlässigbares Infektionsrisiko dar, ebenso der passive Oralverkehr) und die Benutzung kontaminierter Spritzen bei intravenösem Drogenkonsum. Homosexuelle Männer gelten als Risikogruppe, da häufige Partnerwechsel und Analverkehr in der Szene weit verbreitet sind. Wie hoch das Risiko beim Geschlechtsverkehr ist, hängt vor allem von der Viruslast in der Samenflüssigkeit, im Scheidensekret und im Blut ab. Diese ist unmittelbar nach der Infektion, bevor sich Antikörper gebildet haben, besonders hoch, nimmt dann ab und steigt in späten Stadien der Erkrankung wieder an.

Bluttransfusionen bergen ebenfalls das Risiko einer HIV-Infektion, Routineüberwachung der Blutspender – wie sie in Deutschland seit 1985 durchgeführt wird – reduziert dieses jedoch stark. Aufgrund des durchschnittlich etwa 25 Tage andauernden Zeitfensters, während dessen eine Neuinfektion noch nicht durch einen Test nachgewiesen werden kann, verbleibt jedoch eine Restgefahr.

Das Risiko einer Infektion eines Kindes durch eine HIV-infizierte Mutter während der Schwangerschaft oder während der Geburt wird auf 10 bis 30 Prozent geschätzt. Bei bekannter HIV-Infektion der Mutter kann das Risiko einer Übertragung auf das Kind durch die Gabe antiretroviraler Medikamente und die Geburt durch Kaiserschnitt auf ca. zwei Prozent vermindert werden.

Vor allem in der Anfangszeit der Epidemie infizierten sich viele intravenös-Drogenabhängige durch die gemeinsame Nutzung von Injektionsnadeln. Auch Ärzte und pflegerisches Personal haben ein gewisses Risiko der Ansteckung bei Nadelstichverletzungen im OP oder nach Punktionen an infizierten Patienten.

Die HIV-Konzentration in Tränen, Schweiß, Speichel und Urin reicht für eine Ansteckung nach heutigem Erkenntnisstand nicht aus. Zudem erscheint aufgrund der AIDS-Epidemiologie eine Infektion über Insekten oder Tröpfcheninfektion als unwahrscheinlich.

Mittels postexpositioneller Prophylaxe (PEP) kann nach einem Vorfall einer möglichen Infektion entgegengewirkt werden. Die 28 Tage andauernde, medikamentöse PEP bietet nur dann vollständigen Schutz, wenn die Behandlung innerhalb von zwei Stunden nach Exposition begonnen wird und kann bis zu 24 nach intravenöser und bis zu 72 Stunden nach Exposition über die Schleimhäute noch immer wirksam sein.

Des Weiteren besteht ein Ansteckungsrisiko (bei Patienten mit AIDS-Vollbild, also bei einer CD4-Konzentration <200 mlU/ml) mit den typischen opportunistischen Erregern: Viren der Herpes-Gruppe, Candida, Streptokokken, Pneumokokken. Partner von Patienten mit AIDS-Vollbild sollten sich auch über diese Erreger und deren Infektionswege informieren.

Die Infektionswahrscheinlichkeit von der unbehandelten Mutter auf das Kind während der natürlichen Geburt wird, je nach Studie, mit zehn bis vierzig Prozent angegeben. Die Wahrscheinlichkeit solch einer vertikalen Transmission während und nach der Geburt lässt sich durch antiretrovirale Therapie der Mutter ab dem 3. Trimester, Kaiserschnitt und Verzicht aufs Stillen auf unter zwei Prozent senken.

Das Infektionsrisiko beim Erhalt einer verseuchten Bluttransfusion liegt bei 95 Prozent. In den 1980er Jahre traten daher weltweit tausende Infektionen durch HIV-kontaminierte Blutprodukte auf. Mittlerweile wird das Risiko für eine HIV-Übertragung durch eine Bluttransfusion im Allgemeinen in Deutschland auf unter 1 auf 3 Millionen Transfusionen geschätzt.

Das Infektionsrisiko durch Nadelstiche hängt sehr von der Situation ab. Das Infektionsrisiko wird durchschnittlich mit 0,3 Prozent angegeben und steigt mit folgenden Faktoren: sehr tiefe Verletzungen (16-fach erhöht), sichtbare Blutspuren auf der Nadel oder Nadel war vorher in einer Vene oder Arterie des Überträgers (jeweils 5-fach erhöht), bei hoher Viruslast des Überträgers (6-fach erhöht). Das Risiko bei Hohlnadeln ist höher als bei geschlossenen Nadeln.

Das Risiko, sich bei gemeinsamer Benutzung einer Kanüle, meist beim Spritzen von Heroin, zu infizieren, liegt um 0,7 Prozent und sinkt mit dem zeitlichen Abstand zwischen den Injektionen, allerdings nur langsam, da in der Kanüle eingeschlossene Viren lange infektiös bleiben können, teilweise auch noch nach Tagen. Ein Auskochen der Nadeln ist zwar generell möglich, wenn es lange genug durchgeführt wird, allerdings sind handelsübliche Nadeln nicht dafür geeignet, weil die verwendeten Kunststoffe nicht entsprechend hitzefest sind. Eine chemische Desinfektion (Alkohol oder andere Desinfektionsmittel) ist nicht ausreichend, weil nicht gewährleistet ist, dass die Substanzen ganz in die Kanüle eindringen.

Das individuelle Risiko einer Infektion mit HIV durch Geschlechtsverkehr ist sehr variabel und hängt von vielen Faktoren ab. Eine Infektion ist nach einmaligem Geschlechtsverkehr möglich, es sind jedoch auch Fälle bekannt, in denen trotz mehrjährigen Sexualkontaktes mit einem infizierten Partner keine Ansteckung erfolgte. Eine gleichzeitig vorliegende andere Geschlechtserkrankung erhöht das Infektionsrisiko um das 5- bis 10-fache, eine hohe Viruslast des Überträgers sogar um das 10- bis 30-fache. Frischinfizierte weisen eine hohe Viruslast auf, da der Körper in diesem Stadium über keine spezifischen Antikörper verfügt. Geschlechtsverkehr während der Regelblutung der Frau ist mit einem erhöhten Infektionsrisiko für beide Partner verbunden, beschnittene Männer haben ein geringeres Infektionsrisiko. Insgesamt scheint das Infektionsrisiko nicht konstant über die Anzahl der Kontakte zu sein, so dass das Risiko einzelner Kontakte womöglich erheblich zu niedrig angegeben ist. Mit besseren Medikamenten sinkt möglicherweise das Übertragungsrisiko durch die sinkende Viruslast in Blut und Sekreten.

Teilweise besteht die Möglichkeit einer Postexpositionsprophylaxe. Diese besteht aus allgemeinen Maßnahmen (Waschen des Penis nach dem Verkehr, Ausdrücken der Stichwunden und Behandlung mit Desinfektionsmittel) und spezifischen Maßnahmen wie der Gabe von antiretroviralen Medikamenten.

Nach einem Ansteckungsverdacht sollte immer sofort ein Arzt aufgesucht werden, der über mögliche Maßnahmen informiert und diese auch einleiten kann. Im Idealfall sollte mit der Postexpositionsprophylaxe bereits zwei Stunden nach der Risikosituation begonnen werden. Die Medikation entspricht im Wesentlichen der antiretroviralen Tritherapie eines HIV-positiven Patienten.

HIV-Tests unterteilen sich in Suchtests und Bestätigungstests. Ziel eines Suchtests (z. B. ELISA-Suchtest) ist es, möglichst alle infizierten Personen zu erkennen – um den Preis, dass auch einige nicht-infizierte fälschlicherweise positiv getestet werden. Wird eine Person im Suchtest positiv getestet, so ist in vielen Ländern ein Bestätigungstest (in Deutschland und den USA: Western-Blot-Bestätigungstest) vorgeschrieben, um eine falsch positive Diagnose zu verhindern. HIV-Tests werden meist in einem Labor durchgeführt. Es existieren jedoch auch Schnelltests, die ohne technische Hilfsmittel teilweise bereits nach fünf Minuten ein Ergebnis anzeigen können.

Ein HIV-Test darf nur mit ausdrücklicher Zustimmung des Betroffenen durchgeführt werden, eine Testung ohne Wissen des Patienten ist rechtlich unzulässig und kann dementsprechend geahndet werden. In Deutschland muss ein positiver HIV-Test gemäß Infektionsschutzgesetz in anonymisierter Form an das Robert-Koch-Institut in Berlin gemeldet werden. In Österreich ist nur die AIDS-Erkrankung, nicht aber die bloße HIV-Infektion meldepflichtig.

Zwei bis sechs Wochen nach einer Infektion können grippeähnliche Symptome wie Fieber, Nachtschweiß, geschwollene Lymphknoten, Übelkeit usw. auftreten.

Manche Patienten bemerken obige Symptome jedoch nicht oder sie haben keine.

Zur Diagnostik einer akuten HIV-Infektion dient ein positiver HIV-RNA-Test durch eine RT-PCR und ein negativer oder „grenzwertiger“ Bestätigungstest.

In dieser Zeit vermehrt sich das Virus im Körper. Betroffene, sofern sie von ihrer Infektion wissen, leiden allenfalls psychisch darunter, körperliche Symptome treten hingegen keine auf. Die Latenzzeit dauert im Durchschnitt 9-11 Jahre. Es gibt sowohl Patienten, die innerhalb von Monaten nach der Ansteckung AIDS entwickeln, als auch solche, bei denen trotz Ansteckung in den 80er Jahren und ohne HAART bis heute keine Progression zu AIDS festzustellen ist.

Es treten die gleichen Beschwerden wie in der Akutphase auf. Sie gehen jedoch nicht mehr zurück.

Die Diagnose AIDS wird gestellt, wenn bei einem HIV-Positiven bestimmte Infektionen oder bösartige Tumoren, die sogenannten AIDS definierenden Erkrankungen, festgestellt werden. Die Infektionen werden als opportunistische Infektionen bezeichnet. Für das (intakte) Immunsystem eines gesunden Menschen sind sie oft harmlos. Durch das kompromittierte Immunsystem eines HIV-Positiven kann sich der Organismus jedoch nicht ausreichend wehren; es treten die oben genannten Infektionen auf. Als Maß für die Zerstörung des Immunsystems dient die T-Helfer-Zellen-Zahl im Blut eines HIV-Infizierten. Unter der Schwelle von 200–400 / µl Blut ist die Therapie indiziert.

Mit Highly active antiretroviral therapy (HAART) wird die medikamentöse Kombinationstherapie aus mindestens drei antiretroviralen Wirkstoffen bezeichnet. Ziel von HAART ist, den Ausbruch des Krankheitsbildes AIDS hinauszuzögern. Eine erfolgreiche HAART drückt die Viruslast (Konzentration des HI-Virus im Blut) unter die Nachweisgrenze und erhöht die CD4-Zellwerte, d. h. das Immunsystem wird gegen opportunistische Infektionen und andere AIDS-definierende Erkrankungen gestärkt. Es ist nicht möglich, das HI-Virus durch HAART aus dem Körper zu eliminieren.

Aufgrund neuer medizinischer Studienergebnisse sowie der Entwicklung und Zulassung neuer antiretroviraler Arzneistoffe und Substanzklassen befindet sich HAART in einem kontinuierlichen Entwicklungsprozess. Dennoch gibt es eindeutige Leitlinien auf nationaler , europäischer und internationaler Ebene zu den verschiedenen Aspekten der antiretroviralen Therapie.

Die Kriterien für den besten Startzeitpunkt einer HAART sind in den jeweiligen nationalen Leitlinien definiert. Diese wägen die Gefahr an AIDS zu erkranken gegen die Risiken der Langzeittoxizität und Resistenzbildung ab. Während Mitte der 1990er Jahre die Mutationsgeschwindigkeit des Virus und die Annahme einer möglichen Eradikation zu einer „Hit hard and early!“-Strategie bei der Behandlung verleiteten, führte die Entdeckung mitochondrialer Toxizität zur Zurückhaltung. Heute beginnt eine HAART erst bei deutlicher Schwächung des Immunsystems.

Die Europäische Empfehlung zum Therapiebeginn berücksichtigt drei Faktoren: Das klinische Bild des Patienten, seinen CD4-Wert und die Viruslast.

Patienten, die bereits AIDS-definierende Erkrankungen haben (CDC C), wird eine HAART dringend empfohlen. Auch beim Auftreten von Erkrankungen, die auf ein geschwächtes Immunsystem hindeuten, jedoch nicht AIDS-definierend sind (CDC B), wird eine HAART empfohlen. Dies gilt auch für Patienten, die symptomfrei sind, aber einen CD4+ Wert unter 200 haben, da es dann meist eine Frage der Zeit ist, bis AIDS auftritt. Als im Allgemeinen ratsam wird eine Therapie bei Patienten angesehen, die einen CD4+ Wert zwischen 200 und 350 haben. Ebenso angeraten ist der Beginn der HAART laut der Empfehlung bei Patienten mit einem CD4+ Wert zwischen 350 und 500, wenn eine hohe Viruslast vorliegt (> 100.000).

Aufgrund der für den Patienten weitreichenden Konsequenzen, wird die Entscheidung individuell getroffen, so dass der Patient zuvor über Risiken und Nebenwirkungen ausreichend informiert und psychisch auf diese Therapie eingestellt ist.

Durch eine antiretrovirale Therapie (ART), das heißt, die Einnahme von HIV-unterdrückenden Medikamenten, und Behandlung von Sekundärinfektionen kann der Krankheitsverlauf verlangsamt werden. Da das Virus schnell Resistenzen gegenüber einzelnen Medikamenten entwickelt, hat sich die Therapie durch gleichzeitige Einnahme mehrerer Medikamente durchgesetzt, die so genannte „Highly Active Antiretroviral Treatment“ (HAART).

Antiretrovirale Therapie kann die Lebenserwartung HIV-Infizierter deutlich verlängern, jedoch keine vollständige Eradikation des Virus – und damit eine Heilung – bewirken. Zudem können schwerwiegende Nebenwirkungen auftreten. Eine einmal begonnene ART sollte nicht mehr abgesetzt werden, um Resistenzbildung zu verhindern. Aus demselben Grund ist eine regelmäßige Tabletteneinnahme unumgänglich (siehe Adherence). Daraus ergibt sich eine hohe Belastung für den Patienten.

Zur Zeit werden drei Wirkstoffklassen angewandt: Nukleosid- und Nukleotidanaloga (NRTI), Nichtnukleosidische Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NNRTI) und Protease-Inhibitoren (PI). Eine weitere Wirkstoffklasse stellen Fusionsinhibitoren wie die Substanz T-20 dar.

Nukleosid-Analoga, auch Nukleosidische Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NRTI, umgangssprachlich „Nukes“) genannt, setzen an der reversen Transkriptase an, einem Enzym des HI-Virus, das das virale RNA-Genom in doppelsträngige DNA „übersetzt“. Anschließend baut ein weiteres virales Enzym, die Integrase, diese Virus-DNA in die DNA der Wirtszelle ein. Die NRTI stellen hierbei ein alternatives Substrat dar, die mit den physiologischen Nukleosiden konkurrieren, sich von diesen jedoch durch ein verändertes Zuckermolekül unterscheiden. Der Einbau der NRTI behindert die Struktur der Doppelstrangbindung und führt daher zu Kettenabbrüchen in der Virus-DNA.

Hierbei entsprechen die Wirkstoffe Zidovudin (Azidothymidin, AZT) und Stavudin (d4T) dem DNA-Baustein Thymidin, Lamivudin (3TC) dem Cytidin, während Didanosin (DDI) analog zu Inosin und Abacavir ein Guanosin-Anologon ist. Eine Kombination von Analoga mit gleichem Ansatzpunkt (etwa AZT und d4T) ist nicht sinnvoll.

Zahlreiche Nebenwirkungen können bei der Therapie mit NRTI auftreten. Häufig sind Kopfschmerzen, gastrointestinale Beschwerden, Völlegefühl oder Übelkeit, Erbrechen und Diarrhoeen sowie allgemeine Müdigkeit. Als Folge längerer Anwendung kann es zur Laktatazidose (Ansammlung von Milchsäure im Blut), Myelotoxizität (Knochenmarksschädigung), Schädigung peripherer Nerven und Bauchspeicheldrüsenentzündungen kommen. Auch eine Lipodystrophie, eine auch bei Therapie mit Protease-Inhibitoren zu beobachtende Umlagerung von Körperfett, kann bei längerer Einnahme von NRTI auftreten.

Viele dieser Nebenwirkungen sind eine Folge der mitochondralen Toxizität: Mitochondrien, die lebenswichtigen Kraftwerke der Zellen, benötigen ebenfalls Nukleoside. Durch den Einbau von NRTI statt Nukleosiden kommt es zu Stoffwechselstörungen und zur Degeneration der Mitochondrien. Bei der Toxizität der einzelnen Substrate gibt es erhebliche Unterschiede.

NRTI werden unverändert in die Zelle aufgenommen und dort durch Phosphorylierung aktiviert. Sie werden überwiegend über die Niere (renal) eliminiert und haben daher wenig Wechselwirkung mit Medikamenten, die in der Leber verstoffwechselt werden.

Während NRTIs als „falsche“ Bausteine die reverse Transkriptase hemmen, binden Nicht-Nukleosidische Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NNRTI) direkt an dieses Enzym, nahe der Substratbindungsstelle für Nukleoside. Zurzeit gibt es drei NNRTIs auf dem Markt: Nevirapin, Delavirdin und Efavirenz. Während Nevirapin und Efavirenz etwa gleich effektiv sind, spielt Delaviridin in der Therapie kaum eine Rolle und ist in Deutschland (noch) nicht zugelassen.

Als Einzelsubstanz zeigen NNRTIs nur eine begrenzte Wirkung, in Kombinationstherapie mit zwei NRTIs sind sie aus immunologisch-virologischer Sicht mit Proteaseinhibitoren gleichwertig. Bisher konnte keine Studie nachweisen, dass die Überlebenszeit verbessert wurde und die Krankheit langsamer fortschreitet als mit HAART. Jedoch wurde eine Verbesserung der Lebensqualität beschrieben. Zur Zulassung wurden ausschließlich Studien zu verbesserten CD4+ Zellzahlen und zur niedrigeren Viruslast benutzt (Surrogat-Marker-Studien). Durch ihre gute Verträglichkeit und die geringere Pillenzahl werden sie häufig den Proteaseinhibitoren vorgezogen. NNRTIs sind recht empfindlich: Schon eine Punktmutation genügt, um eine Resistenz des Virus gegen den Wirkstoff zu erzeugen. Zudem bestehen Kreuzresistenzen: Zeigt ein Virus Resistenzen gegen einen NNRTI, so sind meist alle NNRTIs wirkungslos. NNRTIs werden in der Leber verstoffwechselt (Cytochrom P450-System).

Die Nebenwirkungsprofile der einzelnen Wirkstoffe unterscheiden sich erheblich. Bei der Therapie mit Nevirapin stehen vor allem allergische Reaktionen und Lebertoxizität im Vordergrund. Ein Ausschlag tritt bei bis zu zwanzig Prozent der Patienten auf und führt bei sieben Prozent zum Abbruch der Nevirapineinnahme. Um die Gefahr von Allergien zu mindern, wird Nevirapin zu Beginn der Therapie in niedriger Dosierung gegeben. Anschließend wird die Dosis schrittweise erhöht. Lebertoxizität ist eine seltene, aber unter Umständen lebensbedrohliche Nebenwirkung von Nevirapin. Daher sollten zu Beginn der Therapie die Leberwerte (vor allem die Transaminasen) engmaschig kontrolliert werden.

Die Nebenwirkungen von Efavirenz betreffen hingegen vor allem das zentrale Nervensystem. Sie treten meist zur Beginn der Therapie auf und schwächen sich danach ab. In den ersten vier Wochen in einer Studie traten bei zwei Drittel der Patienten Schwindel, nahezu der Hälfte Albträume und bei etwa einem Drittel der Patienten Benommenheit und Schlafstörungen auf. Diese nahmen aber meist nach einiger Zeit ab. Während Nevirapin zur Vorbeugung einer Mutter-zu-Kind-Übertragung (PMTCT = Prevention of Mother to Child Transmission) eingesetzt wird, ist Efivarenz in der Schwangerschaft kontraindiziert. Angesichts der Wirkung auf das zentrale Nervensystem ist die Verkehrstauglichkeit fraglich. Ein Vorteil von Efavirenz gegenüber Nevirapin ist die geringere Lebertoxizität.

Delavirdin ist wegen der hohen Pillenzahl und der dreimal täglichen Einnahme den anderen Wirkstoffen unterlegen. Zudem ist es zurzeit nicht auf dem deutschen Markt zugelassen.

Kann das HIV-Enzym Protease das virale Makromolekül gag-pol-Polyprotein nicht spalten, so werden nicht-infektiöse Viruspartikel produziert. Protease-Inhibitoren wurden mit dem Wissen über die molekulare Struktur des Enzyms so modelliert, dass sie direkt im aktiven Zentrum der Protease binden können. Die gute Wirksamkeit von Proteaseinhibitoren wurde anhand von klinischen Endpunkten nachgewiesen. Sie haben zu einer deutlichen Verbesserung der Therapie beigetragen. Bei der Langzeitbehandlung zeigen sich jedoch einige Probleme, die zu Störungen im Fettstoffwechsel führen und in der Folge Lipodystrophie (Fettverteilungsstörungen) und Dyslipidämie (erhöhte Blutfettwerte) auslösen können. Der Grund liegt wahrscheinlich in der mitochondrialen Toxizität, da Proteaseinhibitoren offenbar ähnlich den NRTI die Mitochondrien schädigen. Weitere Nebenwirkungen sind gastrointestinale Beschwerden.

Proteaseinhibitoren haben relativ kurze Halbwertszeiten im Blutplasma. Schon nach acht Stunden ist die minimale Hemmkonzentration erreicht. Daher müssen die meisten Proteaseinhibitoren dreimal täglich eingenommen werden.

Der Abbau der Proteaseinhibitoren geschieht in der Leber durch das Cytochrom-P450-Enzymsystem. Der Proteaseinhibitor Ritonavir hemmt dieses System. Man ging daher dazu über, andere Proteaseinhibitoren zusammen mit Ritonavir zu verabreichen, um den Abbau zu verlangsamen und die Plasma-Halbwertszeit zu verlängern. Dies wird als „Booster“ bezeichnet. Mittlerweile gibt es den Proteaseinhibitor Lopinavir kombiniert mit einer Boosterdosis Ritonavir (Kaletra). Dies führt zu einer fast 100-fach größeren Plasma-Konzentration von Lopinavir und zu einer größeren Barriere gegen Resistenzen. Daher wird Lopinavir/Ritonavir (Kaletra) zumeist nach Therapieversagen anderer Medikamente benutzt („Salvage-Bereich“).

Ein weiteres Problem ist die Wechselwirkung von Proteaseinhibitoren mit vielen anderen Substanzen: Zum einen über das Cythochrom-P450 Enzym-System mit den Alkaloiden von Grapefruit, zum anderen besteht eine gegenseitige Wechselwirkung (sowohl gegenseitige Abschwächung als auch gegenseitige Verstärkung) zu Östrogen, was den gleichzeitigen Einsatz von Proteasehemmern und hormonellen Kontrazeptiva verhindert.

Entry-Inhibitoren unterbrechen den Eintritt des Virus in die Wirtszelle.

Anfang 2003 wurde der erste Fusionsinhibitor Enfuvirtid (entwickelt unter der Bezeichnung T-20) auf den Markt gebracht. T-20 bindet an das für die Fusion des Virus mit der Zellmembran der T-Helferzellen wichtige Transmembranprotein gp41 und blockiert so den Eintritt des Virus in die Zelle. Besonders interessant wird die Substanz dadurch, dass sie keine mitochondriale Toxizität und damit kein Lipodystrophiesyndrom auslöst.

T-20 ist mit seinen 36 Aminosäuren zu groß für eine orale Einnahme. In seiner jetzigen Form muss T-20 täglich subkutan gespritzt oder über eine Infusionspumpe verabreicht werden. Als Nebenwirkung treten häufig Hautirritationen an der Einstichstelle auf.

Erste Studien ergaben, dass die eine bloße Hinzugabe von T-20 zu einer klassischen antiretroviralen Therapie nur einen begrenzten Erfolg mit sich bringt. Zwei große Studien, die T-20 zu einer optimierten HAART gegen eine optimierte HAART ohne T-20 verglichen, zeigte jedoch signifikant bessere Werte im T-20-Arm der Studie. Das lässt darauf schließen, dass besonders diejenigen Patienten von T-20 profitieren, die gleichzeitig auch noch andere medikamentöse Optionen haben.

T-20 kann offenbar zu Interaktionen mit Granulozyten führen, die bei einigen Patienten zu vermehrten Infektionen führten.

Eine rasche Resistenzbildung des Virus ist zudem recht wahrscheinlich. Jedoch scheint die virale Angepasstheit an den menschlichen Wirt der resistenten Stämme vermindert zu sein.

Dennoch ermöglicht T-20 Patienten eine Option, die auf Grund von Nebenwirkungen oder Resistenzen ihre Therapie umstellen müssen. Erste Wahl zu Therapiebeginn ist T-20 derzeit jedoch nicht, und das nicht nur auf Grund der Studienlage. T-20 ist nach Aussage der Herstellerfirma F. Hoffmann-La Roche AG einer der am aufwändigsten zu produzierenden Substanzen der Firmengeschichte. Dies macht sich im Preis deutlich, der mit über 24.000 Euro pro Jahr höher als einige Dreifachkombinationen herkömmlicher antiretroviraler Medikamente liegt.

Weiterhin gibt es seit Frühjahr 2007 Maraviroc (MVC) im Extended Acces-Programm zur Letztbehandlung von HIV-Patienten, die sonst keine Therapieoption mehr haben.

An anderen Fusionsinhibitoren und an einer wöchentlich zu verabreichenden T-20-Injektion wird geforscht.

Nach vielen Fehlschlägen und Schwierigkeiten in den 1990ern begann ab 2000 die Entwicklung der Integrase-Inhibitoren an Fahrt aufzunehmen. Damals wurde das Prinzip der Strangtransfer-Inhibition aufgedeckt. Seit 2005 geht es nun auch in klinischen Studien rasant voran, spätestens nach den ersten Daten der Phase-III Studien zu Raltegravir (MK-0518) sind die Integrasehemmer die nächste neue Substanzgruppe in der HIV-Therapie. MK-0518 ist mittlerweile im Expanded Access Programm, also zur Letztbehandlung von HIV-Patienten, die sonst keine Therapieoption mehr haben, zugelassen.

Maturations-Inhibitoren („Reifungshemmer“) hemmen die Knospung neuer Virionen. Wie bei den Integrasehemmern wurde 2005 erstmals in vivo eine antiretrovirale Wirkung nachgewiesen. Bevirimat (PA-457) ist ein Derivat der Betulinsäure, die als Triterpen-Carbonsäure aus Birken- oder Platanenrinde isolierbar ist und als Zytostatikum gegen Melanome eingesetzt wird. PA-457 hemmt die Knospung bzw. Reifung neuer Virionen. Studien der Phase-IIa sind bereits veröffentlicht. Studien der Phase-IIb verlaufen aufgrund unerwarteter Schwierigkeiten in der Dosisfindung schleppend.

Am 29. Juni 2007 stellten Wissenschaftler des Hamburger Heinrich-Pette-Instituts für Experimentelle Virologie und Immunologie sowie des Max-Planck-Instituts für Molekulare Zellbiologie und Genetik in Dresden im US-Wissenschaftsjournal Science den Grundstein für eine neue AIDS-Therapie vor. Ihnen gelang es nach eigenen Angaben erstmals, aus menschlichen Zellen das Erbgut des AIDS-Erregers gezielt zu entfernen. Für ihr erfolgreiches Experiment entwickelten die vier Forscher ein spezielles Enzym – Tre-Rekombinase genannt –, das als molekulare Schere fungiert. Es trennt das HI-Virus aus der DNA der Zelle heraus und macht es auf diese Weise unschädlich. Joachim Hauber, einer der Wissenschaftler, erklärte der Presse gegenüber: „Wir sind das Virus in den Zellen wieder losgeworden. Das hat bislang noch niemand geschafft.“ Die Untersuchungen fanden bislang lediglich in Zellkulturen statt, nicht jedoch in Tierversuchen oder im Rahmen von klinischen Studien am Menschen. Ob mit Hilfe der Tre-Rekombinase eine effiziente Therapie gegen HIV-Infektionen entwickelt werden kann, kann derzeit noch nicht abgeschätzt werden.

Prävention ist die effektivste Maßnahme gegen HIV. Durch den Gebrauch von Kondomen, sterilen Nadeln bei der Einnahme von Drogen und bei Impfungen sowie Blutspenden kann man einer Infektion sehr sicher entgehen. Nach einem Ereignis mit Ansteckungsrisiko kann die Wahrscheinlichkeit einer Infektion vermindert werden, wenn eine so genannte Postexpositions-Prophylaxe durchgeführt wird.

Eine HIV-Impfung existiert nicht. An der hohen Mutationsrate des HI-Virus scheiterten bisher die langjährigen Forschungen um Impfstoffe, die die Bildung von schützenden Antikörpern gegen das Oberflächenprotein gp120 fördern sollten. Als das Mittel gegen das sehr ähnliche SIV (SI-Virus, simian Immunodeficiency virus) der Affen erfolgreich getestet worden war, hatte das HI-Virus in freier Wildbahn die Struktur seines gp120 Oberflächenproteins verändert.

Die Prävalenzratio beträgt weltweit 0.0059, in Deutschland 0.0007, in Österreich 0.0011 (Stand 2006).

Aus epidemiologischer Sicht ist das weltweite Verteilungsmuster von HIV interessant: Während sich die meisten Viren gleichmäßig schnell ausbreiten, war dies bei HIV anders.

Der erste entdeckte AIDS-Erreger ist ein HI-Virus 1 vom Subtyp B aus der Hauptgruppe M. Dieses Virus tauchte erstmals um 1930 in Zentralafrika auf. Ein internationales Forscherteam kommt nach Gen-Analysen zahlreicher HIV-Subtypen aus aller Welt zu dem Schluss, dass dieses AIDS-Virus um das Jahr 1966 herum von Afrika nach Haiti gelangte. Die Untersuchungen belegen ferner, dass sich das Virus mit hoher Wahrscheinlichkeit zunächst innerhalb von Haiti und dann von dort über die ganze Welt ausbreitete. So erreichte es von Haiti aus 1969 die USA. Zu diesem Schluss gelangten Forscher um Michael Worobey an der Universität Arizona nach der eingehenden Analyse von Virusproben der ersten bekannten AIDS-Patienten aus Haiti. In den USA habe sich das Virus zunächst sehr langsam in der heterosexuellen Bevölkerung ausgebreitet, bevor es sich dann wenig später innerhalb der Hochrisiko-Gruppe homosexueller Männer stärker verbreitete.

Während die HIV-Epidemie in den USA bereits in den 1980er Jahren begann, gab es einige Länder, die von HIV verschont zu sein schienen, dann aber mit großer Geschwindigkeit vom Virus erobert wurden. So geschah es vor allem in Osteuropa und Asien Mitte der 1990er Jahre. In anderen Ländern, zum Beispiel Kamerun, blieb die Prävalenz von HIV Jahre lang stabil, um dann sprunghaft anzusteigen. Auch eine Obergrenze in der HIV-Prävalenz scheint es nicht zu geben. So stieg die Quote der schwangeren Frauen mit HIV in städtischen Zentren in Botswana nach 1997 in vier Jahren von 38,5 % auf 55,6 %.

Eine nachhaltig erfolgreiche Bekämpfung von HIV/AIDS in afrikanischen Hochprävalenzländern muss die Reduktion sowohl von AIDS-bedingten Todesfällen als auch von Neuinfektionen umfassen. Daten aus einigen schwer von der HIV-Epidemie getroffenen Ländern wie Kenia, Ruanda, Uganda und Simbabwe zeigen, dass sich die Rate der Neuinfektionen durch Änderungen im Sexualverhalten verringern lässt. Als Grundlagen dieses Erfolges gelten die landesweite Einführung von Sexualkundeunterricht, die zunehmende Einführung der antiretroviralen Therapie, flächendeckende Kampagnen zur Steigerung der Akzeptanz von Kondomen, HIV-Tests, deren Ergebnisse noch am selben Tag bekannt gegeben wurden und Selbsthilfe-Kits für sexuell übertragbare Krankheiten. Diese Erfolge sind jedoch nur mit finanziellen Mitteln durchführbar, die viele der Hochendemie-Länder in Afrika nicht allein aufbringen können. Unabdingbar ist ferner ebenso ein politischer Wille, diese Seuche aktiv zu bekämpfen. Laut Daten aus Uganda konnte die Prävalenz von HIV bei schwangeren Frauen von fast 30 % im Jahr 1992 auf 5,4 % im Jahr 2007 gesenkt werden . Das Erfolgsmodell Uganda ist nicht unumstritten: Zur Reduktion der HIV-Prävalenz haben auch eine verbesserte Datenerhebung und die dramatische Sterblichkeitsrate von Menschen mt HIV/AIDS beigetragen.

1 Bei der Berechnung der Gesamtzahl aller Infektionen wandte UNAIDS ab 2004 eine neue Methodik an, die eine relative Korrektur der Zahlen nach unten nach sich zog. Nach alter Methodik ermittelte Zahlen sind zur Unterscheidung kursiv gesetzt, für 2001 finden sich zum Vergleich beide Werte angegeben, ein korrigierter Wert für 2002 ist nicht bekannt.

Alle Zahlen von UNAIDS.

Im südlichen Afrika ist die Rate am höchsten. Die Rate der schwangeren HIV-Infizierten unter 20 Jahren ist in Südafrika auf 15,4 % gesunken (1998: 21 %); dies bedeutet, dass Aufklärungsprogramme langsam Erfolge zeigen. Jedoch sind die AIDS-Raten bei älteren Frauen immer noch sehr hoch. 32 % der Frauen zwischen 24 und 29 Jahren sind derzeitig mit der Krankheit infiziert. Insgesamt sind 20 % der Bevölkerung Südafrikas mit HIV infiziert. Das Land mit der weltweit höchsten AIDS-Rate ist das benachbarte Swasiland, wo 2005 42 % der Bevölkerung infiziert waren.

In den 90er Jahren kam es jährlich zu etwa 2000 HIV-Neuinfektionen. Von 2000 bis 2006 stieg die Zahl der Neuinfektionen jährlich kontinuierlich an, besonders bei Männern, die Sex mit Männern haben. Seit 2007 scheinen sich die jährlichen Neuinfektionen bei einem Wert von etwa 3000 zu stabilieren. Ende 2008 lebten ca. 63.500 HIV-infizierte Menschen in der Bundesrepublik, davon 51.800 Männer und 11.700 Frauen sowie ca. 200 Kinder. 10.500 von ihnen sind an AIDS erkrankt.

Von den etwa 3000 Neuinfizierten waren ca. 88 % Männer; geschätzte 72 % von ihnen sind Männer, die Sex mit Männern haben, 20 % waren Übertragungen durch heterosexuellen Sex, 8 % Infektionen durch infizierte Spritzen bei Drogenmissbrauch und weniger als 1 % Übertragungen von der Mutter auf das Kind während der Schwangerschaft und der Geburt.

Die Zahl der neu an AIDS Erkrankten lag Ende 2008 bei 1100. Von Anfang der 1980er Jahre bis 2008 haben sich in der Bundesrepublik Deutschland etwa 81.500 – 86.000 Menschen mit HIV infiziert, etwa 35.200 Menschen sind an AIDS erkrankt und etwa 27.500 sind an den Folgen der HIV-Infektion gestorben.

Die vom Berliner Robert Koch-Institut (RKI) ermittelten Daten zur Verbreitung von HIV und AIDS sind nur begrenzt mit früher publizierten Schätzungen vergleichbar, da zusätzliche Daten und Informationen sowie die Anpassung der Erhebungsmethodik die Berechnungen von Jahr zu Jahr verändern.

Es gibt Befürchtungen, dass die Infizierungsrate ansteigt, da zum einen die Aufklärungswelle der 1990er Jahre verebbt sei und sich zum anderen gerade bei Jugendlichen zwischen 13 und 16 Jahren eine erstaunliche Unkenntnis in Bezug auf die latente Ansteckungsgefahr beim ungeschützten Sexualakt zeigt. So behauptet erschreckenderweise jeder fünfte Jugendliche, dass man einem HIV-Positiven „die Krankheit ansehen könne“. Hinzu kommt eine Verharmlosung und gelegentliche Faszination von Gefahren, die bei manchen zu bewusst risikoreicherem Verhalten (Barebacking) führt.

Grund zur Besorgnis gibt weiterhin der kontinuierliche Anstieg von anderen sexuell übertragbaren Krankheiten. Nicht nur, dass sich damit das Risiko einer Ansteckung erhöht, es zeigt auch, dass die Akzeptanz von Kondomen rückläufig zu sein scheint. Diese Befürchtungen werden bestärkt durch die Tatsache, dass sich nach Angaben des Robert Koch-Institutes in den ersten acht Monaten des Jahres 2005 zwanzig Prozent mehr Menschen mit HIV angesteckt haben als im vergleichbaren Zeitraum des Vorjahres.

Mehr als 80 Prozent sind Männer und nahezu 70 Prozent der Gesamtzahl sind Männer, die gleichgeschlechtliche Kontakte hatten. Das Infektionsrisiko für diese Männer ist damit doppelt so groß wie vor fünf Jahren − und so hoch wie seit dreizehn Jahren nicht mehr.

In Deutschland zählt AIDS mit etwa 650 Toten pro Jahr zu den unbedeutendsten Todesursachen. Nach der Statistik des Bundesamts in Wiesbaden erlagen von 2002 bis 2006 jährlich zwischen 518 und 504 Menschen in Deutschland den Folgen der Immunschwäche. 83 Prozent der Opfer waren im vergangenen Jahr Männer, 17 Prozent waren Frauen. Im Vergleich zu 1996 sank die Zahl der Todesfälle 2006 allerdings um 68 Prozent, was auf einen Erfolg der Langzeitmedikationen hinweist. Das durchschnittliche Sterbealter stieg in diesem Zeitraum von 41 auf 48 Jahre und acht Monate.

Anfang 2008 leben etwa 12.000 bis 15.000 HIV-Infizierte in Österreich, etwa die Hälfte davon in Wien. Die Zahl der Neuinfizierungen beträgt seit 2003 etwa 450 pro Jahr (2007: 515). Die niedrigste Rate war 1997 mit 297, die höchste 1993 mit 561 Neuinfektionen. Der Anstieg der Neuinfektionen kann durch das Ende der Aufklärungswelle der 1990er Jahre erklärt werden, sie bleibt mittlerweile aber relativ konstant. Zwischen 1983 und dem 5. Mai 2008 sind in Österreich 2608 Menschen an AIDS erkrankt und 1468 gestorben. Von 2003, mit 50 neuen Erkrankungen, stiegen sie im Jahr 2004 auf 65 an.

2006 erfolgten fast 42 Prozent der Neuinfektionen über heterosexuelle Kontakte (1998 waren es 27 Prozent), 28,6 Prozent über homosexuelle Kontakte und 20,5 Prozent über intravernösen Drogenkonsum.

Pro Jahr werden in Österreich rund 1 Mio. HIV-Antikörper-Tests durchgeführt (500.000 davon durch Spenden finanziert). Ein Problem ist, dass die Tests oft in der falschen Zielgruppe durchgeführt werden (PensionistInnen). Einerseits wird sehr viel getestet, andererseits wird bei vielen der Betroffenen die HIV-Infektion erst im Zuge der tatsächlichen Erkrankung bekannt.

In der Schweiz wurden im Jahr 2005 702 positive HIV-Tests gemeldet. Seit 2002 hat die Anzahl der Neuansteckungen von 791 leicht abgenommen. Besonders stark betroffen sind die Kantone Zürich, Waadt und Genf.

Bei den Männern sind 2005 die meisten Ansteckungen mit 49,1 % nach homosexuellem Geschlechtsverkehr zu verzeichnen. Seit 2003 zeigt sich in dieser Gruppe eine Zunahme von 13,9 % und bewegt sich damit über dem Höchststand von 1994. Die Anzahl der Ansteckungen nach heterosexuellem Kontakt folgt mit 38,1 %. Diese Gruppe stieg nach 2002 wieder an, sank aber 2005 wieder und scheint sich auf gleichbleibend hohem Niveau zu halten. Die Ansteckungen nach Drogenkonsum sinken seit 2003 weiter auf 9,7 %.

Bei den Frauen ist das Ansteckungsrisiko bei heterosexuellem Kontakt mit 80,6 % am größten und stieg seit 2002 um 10,7 %. Die Infizierungen nach Drogenkonsum bleiben mit 11,1 % auf konstantem Niveau.

Bei Ansteckungen nach homosexuellen Kontakten sind hauptsächlich Bürger aus der Schweiz mit etwa 72 % betroffen, gefolgt mit 15 % von Personen aus der EU. Das Verhältnis bewegt sich bei Ansteckungen nach Drogenkonsum etwa im gleichen Verhältnis (63 % aus der Schweiz und 20,4 % EU). Bei den heterosexuellen Beziehungen zeigt sich jedoch ein stark größerer Anteil an ausländischen Personen. Besonders stark betroffen sind Personen aus der Subsahara mit 41 %.

Die AIDS-Pandemie hat ihre schlimmsten Ausmaße südlich der Sahara. Hier leben 26 Millionen Menschen mit einer HIV-Infektion. In einigen Ländern hat sich durch die Immunschwächeerkrankung die Lebenserwartung um mehr als zehn Jahre gesenkt. Warum sich die Erkrankung hier so viel schneller verbreitet, ist nicht ganz geklärt.

Es scheint einige Faktoren zu geben, die die Ausbreitung des HI-Virus begünstigen: während in Europa und Nordamerika schon kurz nach der Entdeckung des HI-Virus die Massenmedien große Teile der Bevölkerung mit Informationskampagnen über die tödlichen Gefahren einer HIV-Infektion und Prävention informierten, blieb AIDS in vielen Teilen Afrikas ein Tabuthema. So hatte das HI-Virus fast zwanzig Jahre mehr Zeit, sich ungehindert auszubreiten.

Die ersten HIV-Infektionen in der Sowjetunion wurden erst Ende der 1980er Jahre registriert. Eine epidemische Ausbreitung begann Anfang der 1990er Jahre, und zwar zunächst fast ausschließlich unter Benutzern von Injektionsdrogen. Der Hauptansteckungsweg war der gemeinsame Gebrauch von Spritzen. Mit der sich nach dem Zusammenbruch der Sowjetunion ausbreitenden Drogensucht stieg auch die Zahl der Infektionen mit HIV.

Bis heute, wo je nach Region bereits bis zu 60 Prozent der Neuinfektionen auf sexuellem Weg stattfinden, prägt ihre Entstehung im Drogenmillieu das Erscheinungsbild der HIV-Epidemie in den Nachfolgestaaten der Sowjetunion.

Am stärksten betroffen und im Hinblick auf die Charakteristika der Epidemie beispielhaft für viele Regionen der ehemaligen Sowjetunion ist die Ukraine.

HIV ist eng mit Viren verwandt, die AIDS-ähnliche Symptome in Primaten auslösen, und es ist eine derzeit allgemein akzeptierte Annahme, dass einer dieser Virustypen Anfang des 20. Jahrhunderts auf den Menschen übertragen wurde, obwohl es Hinweise darauf gibt, dass dies in isolierten Fällen bereits früher geschah.

Genaue Angaben über Zeit, Ort, Wirtstier, Art und Anzahl der Übertragungen sind nicht bekannt.

Ein Virus, das fast identisch mit dem menschlichen HI-Virus ist und SIV genannt wird, wurde in Schimpansen gefunden. Nach jüngsten Untersuchungen von Virologen der Universität Birmingham/Alabama löst HIV-1, das von dem im Schimpansen gefundenen SI-Virus abstammt, vermutlich die Immunschwächekrankheit aus. Durch eine genetische Analyse konnten die Wissenschaftler zeigen, dass das SI-Virus eine Kombination aus zwei Virusstämmen ist, die in bestimmten Meerkatzen vorkommen. Da Meerkatzen von Schimpansen gejagt und gefressen werden, müssen sich die Schimpansen mit den zwei Virusstämmen infiziert haben, aus denen sich dann in ihrem Körper das SI-Virus gebildet hat. Die Übertragung dieses SI-Virus auf den Menschen erfolgte nach Ansicht der Forscher wohl bereits vor den 30er Jahren des 20. Jahrhunderts.

Weitere wissenschaftliche Untersuchungen ergaben, dass das HI-Virus zuerst in Westafrika auftrat, aber es ist nicht mit letzter Sicherheit geklärt, ob es nicht mehrere Virusherde gab. Neue sogenannte phylogenetische Untersuchungen, das heißt, Verwandtschaftsvergleiche zwischen den unterschiedlichen Subtypen von HIV und zwischen HIV und SIV, lassen vermuten, dass mehrere unabhängige Übertragungen vom Schimpansen auf den Menschen in Kamerun und/oder dessen Nachbarländern stattfanden.

Die älteste Blutprobe, die nachgewiesenermaßen HIV-Antikörper enthält, wurde 1959 im Kongo von einem erwachsenen Menschen genommen. Weitere Proben stammen von einer im Kongo gestorbenen Frau (1960, Lymphknotengewebe), einem US-Amerikaner (1969) und einem norwegischen Matrosen (1976).

Die früheste dokumentierte Infektion mit HIV-1 wurde anhand 1959 entnommener Blutproben eines Mannes aus Kinshasa (Demokratische Republik Kongo) nachgewiesen. Der Vergleich mit späteren Proben von einer 1976 an AIDS verstorbenen Familie eines norwegischen Seemanns deutet auf Divergenz von einem gemeinsamen Vorfahren aus den 1940er bis frühen 1950er Jahren hin. Es wird angenommen, dass HIV-1 einige Jahre zuvor auf den Menschen übersprang. Der genetische Unterschied zwischen HIV-1 und HIV-2 deutet jedoch auch darauf hin, dass diese Subtypen bereits weitaus früher divergierten. Die Genetikerin Bette Korber vom Los Alamos National Laboratory datierte im Jahre 2000 anhand der Probe von 1959 die erste Übertragung auf etwa das Jahr 1931. Der Evolutionsbiologe Michael Worobey von der University of Arizona datierte im Jahre 2008 mit Hilfe einer zusätzlichen Probe aus dem Jahre 1960 die erste Übertragung auf die Zeit zwischen 1884 und 1924. Er vermutet dadurch, dass die Gründung der Kolonialstädte dem Virus half Fuß zu fassen.

1981 beschrieb Michael Gottlieb in der am 5. Juni erschienenen Ausgabe des Morbidity and Mortality Weekly Report, einem wöchentlichen Bulletin der US-Gesundheitsbehörde CDC, eine Häufung einer seltenen Form der Lungenentzündung. Diese durch den Pilz Pneumocystis jirovecii ausgelöste Form befällt nahezu ausschließlich Patienten mit schwerwiegender Immunschwäche, wurde von Gottlieb jedoch bei fünf zuvor gesunden, homosexuellen Männern in Los Angeles festgestellt. Ähnliche Berichte aus anderen US-amerikanischen Städten folgten. Zudem wurden verstärkt auch andere opportunistische Erkrankungen – etwa Kaposi-Sarkome – festgestellt, die überwiegend Patienten mit geschwächtem Immunsystem befallen.

Schon früh wurde eine erworbene Immunschwächeerkrankung als wahrscheinliche Ursache in Betracht gezogen. Im Juni 1982 wurde eine, anfänglich als Gay Related Immune Deficiency (GRID) oder Gay People's Immuno Defiency Syndrome (GIDS) bezeichnete, sexuell übertragene Krankheit vermutet. Weitere epidemiologische Untersuchungen in den USA zeigten jedoch, dass die Krankheit auch unter Hämophilen, Empfängern von Blut (z. B. durch Bluttransfusionen) und heterosexuellen Drogenabhängigen auftrat, was neben sexueller auch eine parenterale Übertragung nahelegt. Aus diesem Grund wurde die Krankheit ab August 1982 unter ihrem neuen Namen „AIDS“ bzw. im französischen Sprachraum „Syndrome d’Immuno-Déficience Acquise“ (SIDA) referenziert.

In Deutschland wurde die Krankheit erstmalig 1982 bei einem Patienten aus Frankfurt am Main diagnostiziert.

1983 isolierte eine französische Forschergruppe um Luc Montagnier ein zuvor unbekanntes Retrovirus, das Lymphadenopathie-Virus (LAV), das sie als Ursache für AIDS vermuteten. Eine kausale Beziehung zwischen dem Virus und der Immunschwächeerkrankung wurde kurze Zeit später behauptet. Im selben Jahr wurde in Berlin die AIDS-Hilfe gegründet. 1984 wurde im US-Krebsinstitut ein bei AIDS-Patienten entdecktes Virus Human T-cell Lymphotropic Virus-III (HTLV-III) genannt. Im März 1985 stellte sich aufgrund weiterer Berichte zu LAV und HTLV-III heraus, dass diese identisch sind. 1985 erhielt Robert Gallo das US-Patent für den ersten ELISA-Antikörper-Test, der von der US-Zulassungsbehörde zugelassen wurde. Im gleichen Jahr fand in Atlanta (USA) die erste Welt-AIDS-Konferenz statt.

Im Jahr 1986 wurde für das Virus der Name Humanes Immunschwächevirus (HIV) etabliert. Ein Jahr später, 1987, wurde mit AZT (Retrovir) das erste Therapeutikum zugelassen. Im Jahr 1988 wurde von der WHO der 1. Dezember zum Welt-AIDS-Tag erklärt. 1989 wurde bei HIV-Patienten die Pentamidin-Inhalation zur Prophylaxe der Pneumocystis-Pneumonie eingeführt.

Im Jahr 1990 wurde aus Protest gegen die Diskriminierung von HIV-Infizierten auf der AIDS-Konferenz in San Francisco das Red Ribbon, ein rotes Armband, etabliert. Ein Jahr später wurde die Rote Schleife international zum Symbol für den Kampf gegen AIDS. 1992 wurde aufgrund der US-Einreisebestimmungen der Welt-AIDS-Kongress von Boston nach Amsterdam verlegt. Außerdem wurde im Gedenken an Freddie Mercury von den verbleibenden Queen-Mitgliedern die Stiftung Mercury Phoenix Trust gegründet.

1994 wurde die HIV-PCR als wichtiger diagnostischer Test für die Therapiekontrolle des Infektionsverlaufes etabliert. Im folgenden Jahr, 1995, kam der erste Protease-Hemmer, Saquinavir, in den USA auf den Markt. Im folgenden Jahr wurde Nevirapin als erster nicht-nukleosidischer Reverse-Transkriptase-Hemmer zugelassen. Durch die intensive Kombinationstherapie nahm die Sterberate in den USA 1997 drastisch ab. 2003 wurde mit Enfuvirtid (Fuzeon) der erste Fusionshemmer in den USA zugelassen. 2004 wurde von der WHO die Initiative 3 by 5 gestartet: Drei Millionen Infizierte sollten im Jahr 2005 mit Medikamenten versorgt werden.

Zu Anfang galt die Erkrankung in der öffentlichen Wahrnehmung als Problem von „Randgruppen“ wie Homosexuellen und Drogenabhängigen. Dies änderte sich jedoch auf dramatische Weise durch das Aufkommen von HIV-Tests. Denn auch Menschen ohne klinische Symptome hatten Antikörper, was auf eine Inkubationszeit von mehreren Jahren hindeutete, in der das Virus möglicherweise auch weitergegeben wurde. 1984 ergaben Untersuchungen, dass AIDS in Kinshasa bei Männern und Frauen gleich häufig auftrat, unabhängig von Drogenkonsum und Bluttransfusionen.

In den USA wurde 1985 berichtet, dass bei untersuchten Hämophiliekranken („Blutern“), die sich durch Blutkonserven infiziert hatten, die Ansteckungsrate der Ehefrauen bei 70 % lag. Die Erkenntnis, dass die Ansteckungsgefahr bei heterosexuellem Geschlechtsverkehr deutlich höher zu sein schien als zunächst angenommen, führte zu einem großen öffentlichen Interesse. Die Kombination aus den nun bekannten Ansteckungswegen und langer Inkubationszeit ließen epidemiologische Hochrechnungen ein pessimistisches Bild zeichnen.

Die jährliche Verdopplung von Neuerkrankungen hielt in Deutschland nur von 1984 bis 1987 an, danach verlief der Anstieg der Zahl von Erkrankten weniger steil, bis sich die Zahlen im Jahre 1993 auf ca. 2000 einpendelte. Dadurch änderte sich auch schnell wieder das öffentliche Interesse an AIDS. 2003 steckten sich weltweit ungefähr 4,8 Millionen Menschen neu mit dem Virus an, im selben Jahr starben ca. 2,9 Millionen Menschen daran.

Trotz gesicherter wissenschaftlicher Erkenntnisse bestreitet eine sehr geringe Zahl von Wissenschaftlern entweder die Existenz von HIV oder den Zusammenhang von HIV und AIDS. Dazu gehören insbesondere der Retrovirologe Peter Duesberg und der Chemiker Kary Mullis. Ihre Thesen beeinflussten den ehemaligen Präsidenten Südafrikas, Thabo Mbeki, der Duesberg 2001 zum Mitglied der südafrikanischen AIDS-Beratungskommission ernannte. In Südafrika liegt die Verbreitungsrate von HIV/AIDS bei über 20 %, etwa 370.000 Menschen starben 2003 allein in Südafrika an AIDS. Mbeki bestreitet selber vehement den Zusammenhang zwischen HIV und AIDS. Kary Mullis ist für die Entdeckung des PCR-Verfahrens bekannt, mit dem unter anderem HI-Viren im Körper von Betroffenen nachgewiesen werden. Nachdem er sich aber als mögliches Entführungsopfer von Außerirdischen bezeichnet und seine Vorliebe für Astrologie bekundet hat, wird er von den meisten Wissenschaftlern nicht mehr ernst genommen.

Diese Positionen werden von der überwältigenden Mehrheit der Mediziner als gefährliche Verschwörungstheorien eingestuft und scharf kritisiert. In Südafrika seien die AIDS-Leugner für den Tod hunderttausender Menschen verantwortlich.

Das Krankheitssyndrom AIDS hat sich weltweit zu einer ernsten Herausforderung für direkt Betroffene, für die medizinische Wissenschaft, aber auch für all jene, die derartige Patienten zu betreuen haben oder mit ihnen zusammenleben müssen, entwickelt.

Fernab von jeder Stigmatisierung AIDS-kranker Patienten gilt es, Mittel und Wege zu finden, ihnen besser wirksam zu helfen: Sei es durch immer noch nicht ausreichend verfügbare therapeutische Maßnahmen, sei es im Sinn der symptomatischen Therapie und Palliativmedizin. Geboten ist zudem umfassende und wirksame Prävention.

Die Suche nach einer ethisch vertretbaren AIDS-Bekämpfungsstrategie führt zu teils gegenteiligen Ergebnissen: Die einen betonen die unbedingte Notwendigkeit eines ausschließlich oder doch primär „technischen“ Schutzes gegen die Ausbreitung der Krankheit. Andere sehen diese Antwort als nicht ausreichend an bzw. lehnen diese aus Gründen einer religiösen Ethik ab. Sie betonen den Wert der dauerhaften ehelichen Treue neu bzw. fordern im konkreten Fall auch zeitweise oder völlige Enthaltsamkeit ein. Die Propagierung von Kondomen als Schutz gegen AIDS sei vom religiös-christlichen Standpunkt aus bedenklich. Man argumentiert, auf diese Weise werde ein mit Promiskuität und gewissen sexuellen Praktiken assoziierter verantwortungsloser Lebensstil gefördert, der die eigene Person sowie andere Menschen einer todbringenden Gefahr aussetze.

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HIV/AIDS in Afrika

Verbreitung von AIDS in Afrika (zu den grau markierten Gebieten liegen keine Daten vor)

Afrika südlich der Sahara ist die weltweit am schwersten von der HIV-Epidemie getroffene Region: 2007 lebten mit 22,0 Millionen HIV-positiver Menschen 67% aller Menschen mit HIV/AIDS in Subsahara-Afrika; dort kam es zu 75% (2,0 Millionen) aller HIV-bedingten Todesfälle. 2,3 Millionen wurden neu infiziert. Eine Studie zu den gemeldeten Todesfällen zeigt, dass die Zahl der Todesfälle in der Altersgruppe über 15 Jahre im Zeitraum 1997–2002 um 62% angestiegen ist, die Todesfälle in der Altersgruppe 25–44 Jahre haben sich mehr als verdoppelt. Dies hat dramatische demografische Folgen: In einigen Ländern ist durch die Immunschwäche die Lebenserwartung um mehr als zehn Jahre gesunken. Warum sich die Erkrankung im südlichen Afrika schneller verbreitet, ist unter dem Punkt Ursachen noch näher erläutert.

Innerhalb Afrikas unterscheidet sich Nordafrika (0,3%) hinsichtlich des Anteils der Infizierten an der Gesamtbevölkerung deutlich vom südlichen Afrika (5,0%).

Die Hauptübertragungswege von HIV unterscheiden sich grundlegend von denen in Europa und Nordamerika: Der heterosexuelle Geschlechtsverkehr ist in Afrika mit etwa 50% der HIV-Infektionen der weitaus häufigste Übertragungsweg. Zu weiteren 5 bis 10% der Ansteckungen kommt es durch infizierte Bluttransfusionen. Die Übertragung des Virus von HIV-positiven, schwangeren Frauen auf ihre Neugeborenen während der Schwangerschaft, der Geburt und der Stillzeit ist einer der wichtigsten Ansteckungswege: Infizierte Schwangere übertragen das HI-Virus mit einer Wahrscheinlichkeit von 16 bis 30 % auf ihr Kind (Mother to child transmission – MTCT). Die Hälfte von ihnen stirbt im ersten Lebensjahr, die meisten anderen vor dem fünften Geburtstag.

Genaue Angaben über Zeit, Ort, Wirtstier, Art und Anzahl der Übertragungen sind nicht bekannt. Ein internationales Forscherteam konnte 2006 schlüssig beweisen, dass der Ursprung des Erregers bei Schimpansen in Kamerun liegt. Phylogenetische Untersuchungen (Verwandtschaftsvergleiche zwischen den unterschiedlichen Subtypen von HIV und zwischen HIV und SIV) lassen vermuten, dass mehrere unabhängige Übertragungen vom Schimpansen auf den Menschen in Kamerun und/oder dessen Nachbarländern stattfanden. Die erste Blutprobe, in der sich HIV nachweisen ließ, wurde 1959 im Kongo von einem erwachsenen Menschen genommen. Weitere Proben stammen von einem US-Amerikaner (1969) und einem norwegischen Matrosen (1976).

Die vergleichbare Verbreitung in Nordafrika und West- bzw. Zentraleuropa ist auf den Einfluss Europas auf den nordafrikanischen Teil zurückzuführen; zusätzlich bildet die Sahara eine ökologische Abgrenzung zwischen nord- und südafrikanischen Staaten.

Höhere Prävalenz und fehlende Behandlungsmöglichkeiten für andere sexuell übertragbare Krankheiten begünstigen die Übertragung des HI-Virus. Inwieweit die Prävalenz dieser Erkrankungen die Verbreitung von HIV beeinflusst, ist noch nicht verstanden. Da viele Geschlechtskrankheiten zu Hautwunden an den Geschlechtsorganen führen, kann das Virus beim Geschlechtsverkehr die Schleimhautbarrieren wesentlich leichter überwinden. Gelegentlich werden auch genetische Faktoren in Betracht gezogen und Unterschiede des HI-Virus zu den in Europa verbreiteten Stämmen genannt. Bekannt ist, dass Aids vermehrt mit den in Afrika häufigen Erkrankungen Tuberkulose und Malaria einher geht.

Auch wenn alle oben genannten Ursachen die Verbreitung von AIDS begünstigen, überwiegen in bestimmten Regionen spezifische Ursachen. Zentral- und Ostafrika sind die einzigen Regionen in Afrika, die eine Abnahme der Verbreitung in der Bevölkerung aufzeigen – um dies nun schon als allmähliche Entschärfung des Problems betrachten zu können, sind die beobachteten Zeiträume jedoch zu kurz und ist der prozentuale Anteil der Infizierten in der Bevölkerung immer noch zu hoch. Trotzdem nimmt man an, dass diese Abnahme auch auf die Präventionskampagne, die seit Mitte der 1980er Jahre in Zusammenarbeit mit der WHO begonnen hat und die dafür verantwortlich ist, dass die Aids-Problematik und die möglichen Schutzmaßnahmen inzwischen 99 % der Bevölkerung, insbesondere auch den Jugendlichen, bekannt sind, zurückzuführen ist. In Ost- und Zentralafrika konnte UNAIDS feststellen, dass gute, intensive Präventionskampagnen einen deutlich positiven Effekt aufweisen können.

In Westafrika soll Prostitution eine wichtige Ursache sein. Beispielsweise sind in Luanda 33%, in Ouagadougou 21% der weiblichen Sexarbeiter HIV positiv – ein riesiges Potential für ein zukünftiges Wachstum der Epidemie.

Die Ursachen in Südafrika liegen gemäß UNAIDS (2004) an der frühen sexuellen Aktivität der Jugendlichen (das Durchschnittsalter beim ersten Geschlechtsverkehr beträgt bei Männern 16,4 Jahre und bei Frauen 17 Jahre, Deutschland: 16.9 Jahre) in Zusammenhang mit schlechter bzw. schlicht nicht vorhandener Präventionsaufklärung. Bei den Fünfzehn- bis Neunzehnjährigen sind 4,8% (2004) infiziert, bei den Zwanzig- bis Vierundzwanzigjährigen bereits 16,5% (2004). Auch sexuelle Gewalt scheint eine große Rolle zu spielen: 14 % der Frauen in Ostafrika geben an, dass sie zu ihrer ersten sexuellen Erfahrung gezwungen wurden.

In vielen Staaten Afrikas haben Mediziner und AIDS-Aufklärer mit heftiger Ablehnung der wissenschaftlichen Erkenntnisse über das HI-Virus zu kämpfen sowie mit einer weitverbreiteten Ignoranz gegenüber der AIDS-Forschung. Dazu beigetragen hat die als Aids-Leugner (engl. AIDS denialists) bezeichnete Gruppe von Personen, die mit unterschiedlichen Thesen den Zusammenhang von HIV und AIDS oder sogar die Existenz des Virus in Frage stellt. Ein besonders prominenter Vertreter dieser Gruppe ist der deutsch-amerikanische Molekularbiologe Peter Duesberg, der trotz seiner im Westen völlig diskreditierten Thesen zu der Krankheit in die AIDS-Beratungskommission der südafrikanischen Regierung berufen wurde. Südafrikas ehemaliger Präsident Thabo Mbeki hat wiederholt den Zusammenhang zwischen HIV und AIDS bestritten ebenso wie die Tatsache, dass es sich bei AIDS überhaupt um eine Krankheit handelt. Sein voraussichtlicher Nachfolger Jacob Zuma hat ähnliche Ansichten angedeutet. Auch andere afrikanische Staatschefs haben sich in dieser Hinsicht hervorgetan. So rät etwa Gambias Diktator Yahya Jammeh den Einwohnern seines Landes von der Einnahme antiviraler Medikamente ab.

Der umstrittene deutsche Vitaminverkäufer Matthias Rath war ebenfalls in Südafrika aktiv und verkaufte, unterstützt von der dortigen Gesundheitsministerin, Vitaminpräparate als angebliche Arznei gegen AIDS. Ende 2006 gab es Berichte darüber, dass sich ein grundlegender Kurswechsel in der AIDS-Politik Südafrikas abzeichne. Die Protagonisten der umstrittenen AIDS-Politik blieben allerdings weiterhin im Amt.

Während sich die Lebenserwartung und Lebensqualität für HIV-Infizierte in den Industrienationen deutlich vergrößert bzw. gebessert haben – sei es durch antiretrovirale Medikamente, durch bessere Behandlung von opportunistischen Infektionen oder die medikamentöse Prophylaxe von Infektionen –, sind die Perspektiven von HIV-Infizierten in den meisten afrikanischen Ländern weiterhin schlecht. Wo eine medizinische Versorgung oft ein Privileg Weniger ist, bleibt eine lebenslange antiretrovirale Therapie für Millionen von Menschen unbezahlbar.

Mindestens 85 % (nahezu 900.000) der Südafrikaner, die antiretrovirale Medikamente benötigen, bekamen diese Mittel 2005 nicht, das Gleiche gilt für mindestens 90 % der Bedürftigen in Ländern wie Äthiopien, Ghana, Lesotho, Mozambique, Nigeria, der Vereinigten Republik Tansania und Simbabwe.

Eine antiretrovirale Therapie kostet in Europa zwischen 10.000 $ und 15.000 $ pro Person und Jahr. Die Kosten sind u.a. so hoch, weil auf diesen Medikamenten Patentrechte liegen. Durch pharmazeutische Fabriken in Südafrika, Indien, Brasilien, Thailand und China sowie durch Spenden ist es möglich, in bestimmten afrikanischen Ländern Generika für 140 $ pro Person und Jahr zur Verfügung zu stellen.

Zu Beginn des Jahres 2004 hat die Clinton Foundation eine Einigung zwischen verschiedenen Herstellern von Generika und Markenherstellern erzielt und deutlich günstigere Konditionen für die Länder ausgehandelt, die am stärksten von der Pandemie betroffen sind. UNAIDS verkündete das Ziel, in diesen Ländern bis zum Jahre 2005 drei Millionen Menschen den Zugang zur antiretroviralen Therapie zu ermöglichen. 2004 wurde von der WHO die Initiative 3 by 5 gestartet: 3 Millionen Infizierte sollten im Jahr 2005 mit Medikamenten versorgt werden.

Junge Mädchen müssen oft die Schule abbrechen, um ihre erkrankten Eltern zu pflegen oder sich um die jüngeren Geschwister zu kümmern. Bis zum Jahr 2006 waren in Afrika 12 Millionen Kinder durch AIDS zu Waisen geworden. Diese gehen oft nicht zur Schule, werden ausgegrenzt und diskriminiert. Die Großfamilien sind angesichts der riesigen Anzahl an Waisen mit der Pflege dieser Kinder zunehmend überfordert. Sie tragen ein hohes Risiko, an Unterernährung zu leiden.

Diese Finanzierungen unterstützen afrikanische Staaten maßgeblich beim Aufbau nationaler Programme gegen die HIV-Epidemie. Kritiker mahnen häufig eine bessere Einbindung zivilgesellschaftlicher Gruppen und der Kirchen an.

1988 begann die Weltbank Projekte gegen HIV/AIDS finanziell zu unterstützen. In Afrika fördert die Weltbank staatliche Programme gegen HIV/AIDS durch Zuschüsse, die im Rahmen des "Multi-Country AIDS Program for Africa" (MAP) und des kleineren, auf die Implementierung der AIDS-Therapie ausgerichteten "Treatment Acceleration Program" (TAP, 2006-2008) vergeben werden. In der ersten Phase von MAP (2001 bis 2006) finanzierte die Weltbank 39 nationale oder überregionale Projekte mit einem Volumen von 1,286 Milliarden US-Dollar.

Für das Fortsetzungs-Programm PEPFAR 2 (2009 bis 2013) sind 48 Milliarden US-Dollar geplant.

Häufig wird die Kritik geäußert, dass die Mittelvergabe mit vielen, teilweise ideologischen Bedingungen verbunden ist: In Therapieprogrammen werden Markenmedikamente von US-amerikanischen Herstellern gegenüber billigeren Nachahmerpräparaten (Generike) bevorzugt. Kirchliche amerikanische Organisationen (Faith based Organisations), die oft den Gebrauch von Kondomen ablehnen, werden anderen nichtstaatlichen Organisationen und Initiativen vorgezogen. Das Verhältnis zwischen präventiven und therapeutischen Maßnahmen sei nicht ausgewogen; insbesondere werde zu sehr die ABC-Strategie („A“: abstinence, „B“: be faithful, „C“ use condoms) propagiert.

In Südafrika engagieren sich zahlreiche kleine Organisationen und Gruppen in der besonders betroffenen Provinz KwaZulu-Natal in der AIDS-Arbeit. Oft handelt es sich dabei um dörfliche Initiativen, die dem Leid ihrer Nachbarn nicht länger untätig zusehen wollen. Was ihnen fehlt, sind fachliches Wissen und finanzielle Mittel. Die AIDS Foundation South Africa (AFSA) hilft den Basisgruppen durch fachliche Beratung und mit Geld aus einem eigens dafür eingerichteten Fonds. In den nächsten drei Jahren will AFSA 16 Initiativen, die sich für AIDS-Aufklärung engagieren und betroffenen Familien helfen, finanziell unterstützen und fachlich beraten. So kann sichergestellt werden, dass sich die kleinen Initiativen und Gruppen ganz auf ihre eigentliche Arbeit konzentrieren können und Hilfe bekommen, wenn sie nicht mehr weiter wissen.

In Angola, Botswana, Guinea-Bissau, Mosambik, Namibia, Sambia, Simbabwe, Südafrika, (aber auch in Indien und China) arbeitet in bisher 50 Gebieten à 100.000 Einwohnern Total Control of the Epidemic („totale Kontrolle der Epidemie“), eine mehrfach ausgezeichnete Kampagne zur Bekämpfung von HIV/AIDS der NGO Humana People to People. Auf der Basis einer strikten Organisation betreibt sie die Aufklärung und Mobilisierung der Bevölkerung in Besuchen geschulter Einheimischer von Haus zu Haus. Ende 2006 hatte sie 4,8 Millionen Menschen erreicht.

In Äthiopien, Kenia, Tansania und Uganda fördert die Deutsche Stiftung Weltbevölkerung die AIDS-Aufklärung, unter anderem indem sie Selbsthilfeinitiativen der Bevölkerung unterstützt.

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HIV/AIDS in der Ukraine

Lavra – Nationales AIDS-Zentrum in Kiew

Die HIV/AIDS-Epidemie in der Ukraine ist die schwerste Europas und eine der am schnellsten wachsenden weltweit.

In der Ukraine lebten am 1. Januar 2008 122.674 Menschen, die offiziell als HIV-positiv registriert waren. Nach Schätzungen von UNAIDS/WHO wie auch der ukrainischen Regierung deutet das auf eine Gesamtzahl von etwa 440.000 Infizierten hin. Das entspricht einer Infektionsrate von 1,63 % der Erwachsenenbevölkerung (von 15–49 Jahren) bei einer Einwohnerschaft von derzeit ca. 46,7 Millionen Menschen. Zudem steigt die Neuinfektionsrate laut dem Staatlichem AIDS-Zentrum der Ukraine derzeit jährlich um 10 %.

Die HIV-Epidemie ist eine soziale Krankheit. Sie tritt in verschiedenen Gesellschaften unterschiedlich zu Tage. Die HIV-Epidemie in der Ukraine unterscheidet sich von denen in Afrika und Westeuropa bzw. Nordamerika u. a. durch ihre relativ späte Entstehung zu Anfang der 1990er Jahre, durch die von ihr hauptsächlich betroffenen Bevölkerungsgruppen und durch ihre Ko-Infektionen. Hauptverbreitungsweg für das HI-Virus in der Ukraine ist der intravenöse Drogengebrauch. Hauptsächlich betroffen war und ist daher zunächst das ohnehin marginalisierte Milieu der Drogenabhängigen und Prostituierten. Die wichtigste Ko-Infektion ist die Tuberkulose.

Andererseits kann die Ukraine in Hinsicht auf all diese Punkte als exemplarisch für viele dichter besiedelte Regionen der ehemaligen Sowjetunion gelten, besonders für Russland, Weißrussland und die Baltischen Staaten.

Von 1987 (erste HIV-Meldung in der Ukraine) bis Ende 2007 wurden dem Staatlichen AIDS-Zentrum insgesamt 122.314 HIV-Infektionen gemeldet. Ende 2007 waren 22.424 Menschen im Stadium AIDS und 12.490 gestorben. In über 78 % der Fälle waren und sind die Altersgruppe der 15–49-jährigen mit dem HI-Virus infiziert, geschätzte 15 % von ihnen waren 2007 zwischen 15 und 24 Jahre alt.

Bisher ist die HIV-Epidemie in der Ukraine nicht eingedämmt. 2006 wurden 16.078 Neuinfektionen gemeldet, 18,6 % mehr als 2005. Ende 2007 wurden 17.669 Neudiagnosen registriert, wiederum 10 % mehr als 2006.

Die registrierten HIV-Infektionen können nur unzureichend das Ausmaß der HIV-Epidemie widerspiegeln. UNAIDS und WHO schätzten für Ende 2007 die tatsächliche Zahl der Infizierten auf ca. 440.000 .Geschätzte 190.000 HIV-Infektionen davon betrafen Frauen. Die Zahl der erfassten HIV-Infektionen ist auch vergleichsweise niedrig, da nur diejenigen erfasst werden können, die direkten Kontakt zu den offiziellen Testangeboten haben, und es gerade Menschen, die besonders bedroht sind, vermeiden, sich testen zu lassen. Sie befürchten zusätzliche Diskriminierung und sie haben wenig zu hoffen: Im Jahr 2007 standen gerade einmal für 7.657 AIDS-Patienten eine Antiretrovirale Therapie zur Verfügung. Das sind 35 % der gemeldeten Patienten.

Die Hochrechnungen berücksichtigen daher eine Vielzahl anderer Indikatoren. So ergaben zum Beispiel HIV-Tests bei Menschen, die sich Drogen spritzen, in mehreren Oblasten eine Infektionsrate von über 60 %, und es gibt Regionen in denen ein Prozent oder mehr aller Schwangeren HIV-positiv sind.

Intravenöser Drogengebrauch ist Ende 2007 mit 40 % noch der Hauptübertragungsweg, wobei der prozentuale Anteil an Neuinfektionen bei intravenösen Drogengebrauchern jährlich leicht rückgängig ist.

Seit den späten 1990er Jahren steigt dagegen die Anzahl der HIV-Übertragungen durch sexuelle Kontakte und ist inzwischen zum zweitgrößten HIV-Übertragungsweg geworden. 2007 betrug der Anteil 38,4 %.

Die Verbreitung der gemeldeten HIV-Infektion ist regional sehr unterschiedlich. Die am meisten betroffenen Regionen liegen im Süd-Osten der Ukraine: die Region Odessa (414,2 pro 100.000 Einwohner), die Region Dnipropetrovsk (408,8 pro 100.000 Einwohner), die Region Donetsk (389,6 pro 100.000 Einwohner), die Region Mykolayiv (374,4 pro 100.000 Einwohner) und die Autonome Republik Krim (238,8 pro 100.000 Einwohner), insbesondere deren größte Stadt Sevastopol (309,4 pro 100.000 Einwohner). Auch in der Hauptstadt Kiew liegt die Zahl der HIV-Diagnosen mit 200,5 pro 100.000 Einwohner über dem landesweiten Durchschnitt von 174,9 pro 100.000 Einwohner. Währenddessen ist die Infektionsrate in der Westukraine nach wie vor auf einem niedrigen Niveau.

Die Epidemie gilt noch als konzentriert, das heißt, sie konzentriert sich auf die Hochrisikogruppen des marginalisierten Milieus der Drogengebraucher, Prostituierten und Häftlinge. Durch die Zunahme der Infektionen auf sexuellem Weg steht die Ausbreitung der Epidemie in die übrige Gesellschaft jedoch unmittelbar bevor.

Von 1987 bis 1994 wurden insgesamt 183 Neu-Diagnosen gemeldet. Dennoch muss angenommen werden, dass der Beginn der Epidemie unbemerkt in der Zeit des gesellschaftlichen Umbruchs ca. zwischen 1991 und 1995 lag. Dafür spricht einerseits die erste Häufung von manifesten AIDS-Fällen um das Jahr 2000 (HIV hat eine Inkubationszeit von ca. 7–10 Jahren.) Andererseits konnte man ab 1990 eine enorme Verbreitung des Gebrauchs von Injektionsdrogen beobachten. 1990 waren in der Ukraine 22.466 „Narkomani“ registriert, 1999 74.554. Wobei die von Strafe verfolgten Drogengebraucher selbstverständlich alles daran setzen, sich nicht registrieren zu lassen. Das ukrainische Gesundheitsministerium geht von einer 5–10-fach höheren Dunkelziffer aus. Junge Leute, die sich Drogen spritzten, waren die erste Bevölkerungsgruppe, in der sich die HIV-Infektion in der Ukraine sehr schnell ausbreitete. Die am häufigsten benutzte Droge war und ist ein billiges, selbst zubereitetes Opiat, „Schirka“ (soviel wie „Dröhnung“).

Die Hauptursache für die epidemische Ausbreitung der Drogensucht war der Zusammenbruch der Sowjetunion. Viele Betriebe mussten schließen, massenhafte Arbeitslosigkeit führte zu Armut und Perspektivlosigkeit. Auf der anderen Seite gab es während und unmittelbar nach der Unabhängigkeit der Ukraine eine Phase niedrigerer Staatlichkeit. Es entstanden rechtsfreie Räume und es fehlte besonders jungen Menschen an Orientierung. Insofern die Sowjetideologie auch Religionsersatz war, war mit dem alten Staat auch das gesellschaftliche Wertesystem vernichtet worden.

Besonders betroffen waren Regionen, die zu Sowjetzeiten zu den am höchsten industrialisierten des Landes gehörten und nun durch den Zusammenbruch der Industrie den abruptesten Fall erleben mussten.

Dem Bedürfnis nach Drogenkonsum, dem explosionsartig gewachsenen Markt für Drogen, kam die leichte Verfügbarkeit von Drogen in der Ukraine entgegen. Dies ist vermutlich ein Grund dafür, dass sich die Drogensucht und in ihrer Folge die HIV-Epidemie in der Ukraine schneller und weiter ausbreitete als in anderen ehemaligen Sowjetrepubliken. Faktoren, warum es nicht nur eine solch große Menge an Drogen gab und gibt, sonder auch so viel Drogenarten, sind: Die Ukraine ist ein Transitland für den Opiumtransport vom mittleren Osten nach Europa. Die Böden in der Ukraine sind so gut, dass Schlafmohn auch im Land selbst gut wächst. Einige Städte der Ukraine sind traditionell Standorte der chemischen Industrie. Auf der anderen Seite fehlt es an staatlicher Kontrolle des Medikamentenmarktes.

So konnte das Opioid-Analgetikum Tramadol nach seiner Zulassung 2004 innerhalb weniger Monate durch den Schwarzhandel zu einer der beliebtesten Einstiegsdrogen werden.

Der Zusammenbruch der Sowjetunion war die Voraussetzung und eine der Ursachen für den Ausbruch einer HIV-Epidemie in der Ukraine, andere Gründe liegen in der sowjetischen bzw. sogar russischen Vergangenheit. Die Herstellung und (besonders der gemeinschaftliche) Gebrauch von einfachen Opiaten wie „Kompott“ und „Schirka“ oder Ephedrin-Derivaten wie „Wind“ war bereits in der Sowjetunion üblich. In Mode kamen diese Drogen jedoch erst seit Ende 1990er Jahre, angeregt auch durch die heimkehrenden Afghanistan-Veteranen, von denen viele sich dort an den Opiumkonsum gewöhnt hatten. Trotz der erlittenen Niederlage ging in den Augen vieler Jugendlicher von diesen Soldaten der Glanz von „Freiheit und Abenteuer“ aus, so dass sie viele Nachahmer fanden.

Die wie selbstverständliche rasante Ausbreitung des Drogenkonsums unter Jugendlichen ist jedoch auch vor dem Hintergrund des weitaus älteren aus der russischen Tradition stammenden Massenalkoholismus zu sehen. Noch heute ist Alkoholismus vor allem bei Männern eines der größten Gesundheitsrisiken in den Ländern der ehemaligen Sowjetunion. Und Jugendliche, deren Eltern trinken, neigen besonders dazu Drogen zu nehmen.

Ein weiterer wichtiger Faktor bei der Verbreitung von HIV in der Ukraine sind die Gefängnisse und „Gefängniskolonien“.

Ein sehr hoher Prozentsatz der Gefangenen sind Drogenabhängige. Dazu tragen auch zwei Gesetze bei. Erstens kann man in der Ukraine für den Besitz auch geringster Mengen illegaler Drogen zu drei Jahren Lager und mehr verurteilt werden. Zweitens wird die Miliz noch immer an einem bestimmten Plansoll gemessen, der Zahl der „verurteilten Verbrechen“. Es ist keine Ausnahme sondern die Regel, dass dieses Soll mit Drogensüchtigen aufgefüllt wird, die leicht zu finden sind. Wie überall auf der Welt ist der Drogenkonsum in den Gefängnissen größer als draußen, dafür sind Spritzen umso knapper. Insgesamt herrschen schlechte hygienische Zustände. Ein weiteres Problem ist die Gewalt unter den Häftlingen. Ein bedeutender Übertragungsweg für HIV sind Vergewaltigungen. Zudem gibt es bis heute in den ukrainischen Gefängnissen keine umfassenden Präventionsmaßnahmen, die den Gefangenen Zugang zu Präventionsmitteln gewähren würden.

Im Moment sind ca. 150.000 Menschen in der Ukraine inhaftiert und vor der Amtsübernahmedurch Präsident Juschtschenko nach der Orangenen Revolution waren es noch weitaus mehr.

Die Verbreitung von HIV über den Sexualverkehr nimmt stetig zu. Von den 2007 registrierten 122.674 Menschen mit HIV/AIDS in der Ukraine haben sich ca. 40 % beim Drogenspritzen und 38 % bei Sexualverkehr infiziert. Auch wenn noch von einer auf die Risikogruppen konzentrierten HIV-Epidemie die Rede ist, bedeutet die Zunahme der HIV-Infektionen beim Sex, dass es nur noch eine Frage der Zeit ist, bis die Epidemie die Allgemeinbevölkerung erreicht hat. Die wichtigste Schnittstelle zwischen dem Drogenmilieu und der übrigen Gesellschaft ist die Prostitution. Sehr viele Frauen, die drogenabhängig sind oder mit drogenabhängigen Männern zusammenleben, finanzieren damit ihren Drogenkonsum und ihren Lebensunterhalt. Der Übertragungsweg speziell über Prostitution wird in der Ukraine nicht registriert. Erste Erhebungen deuten jedoch auf eine stark zunehmende Ausbreitung hin.

Dass die Prostitution in der Ukraine stark zunimmt, liegt an der materiellen Not dieser Frauen ebenso wie an der steigenden Nachfrage. In der Ukraine ist in den letzten Jahren eine starke Zunahme des Sextourismus zu beobachten. In seiner Folge nehmen auch sexuelle Ausbeutung und Menschenhandel zu. Umfragen unter Prostituierten deuten darauf hin, dass sie Kondome bei weitem nicht regelmäßig benutzen. In einer Studie von 2007 gaben nur 48 % überhaupt an, immer auf Safer Sex zu bestehen. Und diese Befragung fand bei Frauen statt, die schon von Präventionsprogrammen erreicht wurden (denn über diese waren die Kontakte für die Umfrage zustande gekommen). Eine Verbesserung der Lage der Prostituierten wurde dadurch erreicht, dass Prostitution seit 2006 in der Ukraine nicht mehr strafbar ist. Es ist zu hoffen, dass daher mittelfristig auch weniger Prostituierte den Kontakt zu Ärzten und Präventionsangeboten scheuen werden.

Die homo- und bisexuelle Übertragung des HI-Virus spielt in der Ukraine bisher nicht die Sonderrolle, die ihr in Westeuropa und Nordamerika zukommt. Von 1987 bis 2007 wurden offiziell 158 Fälle registriert, gut ein Drittel davon 2007 (48 Neuinfektionen). Man kann jedoch davon ausgehen, dass im Zuge der Zunahme der Verbreitung über Sex im Allgemeinen, gleichermaßen auch die Zahl der Infektionen unter Homosexuellen zunimmt. Allerdings ist dieser Umstand schlecht zu beurteilen, da viele Homosexuelle, die HIV-positiv getestet werden, es vorziehen, einen anderen Übertragungsweg anzugeben. Homosexualität ist in der Ukraine seit 1991 nicht mehr strafbar, aber nach wie vor schwer diskriminiert. Für Präventionsmaßnahmen ist auch diese Gruppe dementsprechend schwer erreichbar. Nach Erhebungen des Global Fund, werden nur geschätzte 5 % erreicht.

Seit 2004 werden schwangere Frauen und Mütter, die eine HAART erhalten, erfasst. 2006 bekamen 2.822 HIV-Infizierte Mütter in Ukraine Kinder, 2007 waren es 3.430. Die Versorgung dieser Frauen mit HAART, die das Risiko der Übertragung des Virus’ von der Mutter auf das Kind verringert, lag 2007 bei 92,5 % (2006 waren es 91 %, was zur Folge hatte, dass 7,1 % der betroffenen Neugeborenen HIV-positiv waren).

Das weitaus größere Risiko besteht jedoch für Jugendliche und junge Erwachsene durch riskantes Sexualverhalten. Eine umfangreiche Studie, die 2007 in der Ukraine unter jungen Leuten von 15–24 durchgeführt wurde, ergab dass 5 % von ihnen Sexualverkehr hatten, bevor sie 15 waren. In einem Alter, für das es keine Aufklärungsangebote gibt.

Umso höher ist das Risiko von Kindern und Jugendlichen einzuschätzen, die im Milieu von Drogenabhängigkeit und Prostitution aufwachsen, sowie für die kaum zu schätzende Zahl der Straßenkinder.

Kinder und Jugendliche, die auf der Straße leben sind ganz besonders gefährdet, sich mit HIV zu infizieren oder mit anderen sexuell übertragbaren Erkrankungen (sowie Tuberkulose zu bekommen und vieles mehr). Offizielle Statistiken über gesundheitliche und psychosoziale Problem in dieser Risikogruppe gibt es nicht. Riskantes gesundheitsschädigendes Verhalten und somit vielfältige gesundheitliche Probleme sind aufgrund ihrer Lebensumstände mehr als wahrscheinlich und in umfangreichen Erhebungen belegt (u. a. schlechte Ernährung und schlechte hygienische Bedingungen, Alkohol- und Drogenkonsum, psychische und physische/sexuelle Gewalt und meist abgebrochene Schulausbildung und eingeschränktes Wissen über HIV). In den seltensten Fällen erhalten sie adäquate medizinische und psychosoziale Hilfe. Umso wichtiger sind Projekte, die den Kindern und Jugendlichen nicht nur lebensnotwenige Unterstützung, wie Essen oder Kleidung anbieten, sondern auch Wege für safer sex und safer use aufzeigen und den Zugang zu medizinischer und psychosozialer Beratung und Behandlung ermöglichen.

Bei allen hier beschriebenen Präventionsmaßnahmen ist zu berücksichtigen, dass die Hauptursachen der HIV-Epidemie in der Ukraine in der gesellschaftlichen Krise des Landes liegen. Wenn die Auswirkungen dieser Krise – wie massenhafte Armut und Perspektivlosigkeit oder Mangel an Solidarität – nicht gebessert werden können, wird auch eine AIDS-Politik letztlich nicht erfolgreich sein können.

Die HIV-Epidemie ist eine soziale Krankheit, die isoliert nicht zu besiegen ist. Um die Epidemie eindämmen zu können bedarf es struktureller Veränderungen im gesellschaftlich-politischen Bereich, die sich nicht nur auf den Gesundheitssektor beschränken. Die Veränderungen implizieren einen vielfältigen Maßnahmenkatalog, der von der Gesetzgebung und Normsetzung bis hin zur Finanzierung und Durchsetzung von Einzelprojekten reicht.

Nach der orangenen Revolution hat sich die ukrainische Regierung, auch auf internationalen Druck hin, zum Problem der Existenz der HIV-Epidemie und ihrer gesellschaftlichen Bedrohung für die Bevölkerung bekannt. Dennoch verzögern politische und ökonomische Instabilität in der Ukraine grundlegende Maßnahmen. Ausgehend davon, dass Verhalten und Verhältnisse sich gegenseitig bedingen, sind Veränderungen der strukturellen Verhältnisse entscheidende – und langwierige – Schritte, um die Epidemien einzudämmen. (Zumal auch die weiteren Epidemien unbedingt einbezogen werden müssen, der Drogenmissbrauchs und die Tuberkuloseausbreitung).

Letztendlich können sie aber nur begrenzt erfolgreich sein, wenn sich nicht auch die weit verbreitete diskriminierende bis hin zu feindliche Einstellung gegenüber den Risikogruppen und ihrer Erkrankungen verändert. Eine breitenwirksame Ansprache der Allgemeinbevölkerung ist demnach von entscheidender Bedeutung, mit Aufklärungskampagnen zu Übertragungswegen und Schutzmöglichkeiten und mit Strategien, die sich gegen Diskriminierung wenden und deutlich machen, dass das HIV-Problem nicht nur das der gesellschaftlichen Randgruppen ist. Zudem sind zielgruppenspezifische Präventionsprojekte weiter voranzubringen. Wichtige Zielgruppen sind hierbei einerseits die Altersgruppe der 15–24-jährigen, die schätzungsweise bis zu 15 % aller HIV-Meldungen ausmachen.

Andererseits brauchen auch die offiziellen Risikogruppen mehr Präventionsangebote (Menschen, die intravenös Drogen gebrauchen und ihre Partner, Prostituierte), da sie bisher von den Angeboten nur unzureichend erreicht werden, sowie Kinder und Jugendliche, die auf der Straße leben , und Menschen in Gefängnissen. Um den Einfluss der bisherigen Präventionsmaßnahmen überprüfen zu können, ist die Entwicklung eines nationalen HIV-Erfassungs-System wichtig, oder ein System, das die HIV-Daten unter den schwierig zu erreichenden Gruppen. Beides konnte noch nicht umgesetzt werden, sodass die bisherigen Maßnahmen nur eingeschränkt nachvollziehbar sind.

Um in den kommenden Jahre die Reichweite und den Erfolg von Anti-AIDS- und besonders Präventionsprogrammen zu messen entwickelt z. B. die International HIV/AIDS-Alliance 2007 das standardisierte Erfassungssystem SYREX.

Auch im nationalen Strategieplan 2009–2013 sind Monitoring und Evaluation inbegriffen.

Eine große Bedeutung in der Eindämmung der Epidemie kommt auch dem Angebot an Harm-Reduction-Programmen zu. Besonders wichtig wären hier auch Spritzentausch-Programme. Die Wirkungen werden jedoch gering bleiben, solange der Gebrauch von Drogen unter Strafe steht.

Der Erfolg von Drogensubstitutionsprogrammen in vielen Ländern beruht darauf, dass sie es Drogenabhängigen erlauben, durch den legalen und hygienischen Drogengebrauch Entzugserscheinungen zu verhindern und durch die kontrollierte Dosierung der nicht sehr stark berauschenden Medikamente wieder am sozialen Leben teilzunehmen. Somit kann der Teufelskreis aus Drogenkonsum, Beschaffungskriminalität, prekärer gesellschaftlicher Lage und dem Drang, sich daraus in den Rausch zu flüchten, durchbrochen werden.

Substitutionsprogramme setzen eine umgebende stabile Gesellschaft voraus, die in der Lage und bereit ist, Drogenabhängige zu integrieren und ihnen eine Alternative zur Aussichtslosigkeit zu bieten, die sie zur Droge greifen ließ. Da diese Faktoren in der Ukraine derzeit nicht gegeben sind, ist dort die Einführung von Substitutionsprogrammen in großem Umfang fragwürdig. Zumal nicht klar ist, ob die staatlichen Kontrollmechanismen ausreichten zu verhindern, dass die Substitutionsdrogen den illegalen Handel bereichern.

Seit 2003 werden Substitutionsprogramme in der Ukraine als Pilotprojekte durchgeführt. Ende September 2008 wurden in 38 Standorten in der Ukraine für ca. 2220 Personen angeboten. Meistens wird Buprenorphin (Handelsname z. B. Subutex®) verwendet, das wesentlich teurer als Methadon ist und für das weltweit weniger Erfahrungen bestehen. Buprenorphin wird von der Bevölkerung und politischen Entscheidungsträgern jedoch leichter akzeptiert, d. h. als Medikament (Schmerzmittel) angesehen, im Gegensatz zu Methadon, das eher als Droge auf Staatskosten betrachtet wird.

Wichtige Akteure in der Umsetzung neuer Strategien und Maßnahmen sind neben der Regierung die nichtstaatlichen Organisationen (NGOs). Insgesamt arbeiteten 2007 150 NGOs in allen Regionen der Ukraine, die sich der Bekämpfung von HIV/AIDS widmeten.

Besonders zu nennen sind als Empfänger von Global Fund-Geldern das All-Ukraine Network of PLHA und die International HIV/AIDS-Alliance in Kiew, die sich für die Verbesserung der Rechte von Menschen mit HIV/AIDS einsetzen, für die Verbesserung des Zugangs zu medizinischer und nicht-medizinischer Versorgung, für die Förderung der Toleranz und die Stärkung der Fähigkeit der Selbsthilfe. Das All-Ukraine Network of PLHA ist der Dachverband der ukrainischen Selbsthilfeorganisationen und so mit mehreren hundert Mitgliedern in beinahe allen Regionen vertreten.

Weitere gleichfalls wichtige Akteure sind die staatlichen AIDS-Zentren in der Ukraine. Inzwischen gibt es in jedem der 24 Oblaste der Ukraine sowie auf der Krim und in den Städten Kiew und Sevastopol ein staatliches regionales AIDS-Zentrum. Die AIDS-Zentren haben den Auftrag, in ihren Polikliniken die primäre Behandlung durchzuführen und die Behandlung und Versorgung durch andere Gesundheitseinrichtungen der Region zu koordinieren. Die meisten AIDS-Zentren haben auch eine eigene epidemiologische Abteilung und ein Labor, in dem vor allem HIV-Erst- und Bestätigungstests durchgeführt werden. Häufig sind die AIDS-Zentren auch für die ART-Vergabe zuständig. Wenige AIDS-Zentren verfügen über genügend Kapazitäten, um alle Betroffenen der Region zu erreichen.

Teilweise sind in den AIDS-Zentren auch Selbsthilfegruppen angesiedelt oder es wird mit lokalen Initiativen zusammengearbeitet. Selten existieren psychologische Beratungsangebote. Da die AIDS-Zentren nicht alle Betroffenen in der Region betreuen können, sind auch einige staatliche Polikliniken für die Primärversorgung von HIV-Infizierten zuständig, die dann mit so genannten Vertrauensräumen ausgestattet sind. Neben Testangeboten werden dort HIV/AIDS-Patienten von Infektiologen medizinisch betreut.

Von vielen Schritten ist aktuell (2008) die Entwicklung und Umsetzung des Nationalen Strategieplan 2009–2013 wegweisend, an dem nationale und internationale, staatliche und nichtstaatliche Organisationen beteiligt sind. Das zuständige Committee on the Prevention of HIV/AIDS and Other Socially Dangerous Diseases koordiniert und überwacht zusammen mit dem ukrainischen Gesundheitsministerium die nationalen HIV/AIDS-Programme (Ende 2008 in der 1. Lesung vom Parlament akzeptiert).

Das deutsche Bundesministerium für Gesundheit engagiert sich im Jahr 2008 mit ca. einer Million Euro.

Die Gesundheitsversorgung in der Ukraine ist in sowjetischer Tradition zum ganz überwiegenden Teil staatlich. Theoretisch, d. h. nach dem Gesetz garantiert dieses staatliche Gesundheitswesen den Patienten eine kostenlose Behandlung. Die Behandlung erfolgt in Krankenhäusern und Polikliniken. Die Ausstattung vieler Krankenhäuser ist jedoch notdürftig und veraltet. Es gibt sehr wenig niedergelassene Ärzte und wenig private Kliniken in der Ukraine. Eine interdisziplinäre Vernetzung der Behandlung und Versorgung im medizinischen als auch im nicht-medizinischen Bereich ist wenig bekannt. In der Praxis müssen die Patienten zu der kostenlosen Versorgung häufig Leistungen dazukaufen. Dies kann besondere Diagnosetechniken, Behandlungsweisen und Medikamente betreffen. Auch Bettzeug und Essen müssen die Krankenhauspatienten bzw. deren Angehörige oft selbst mitbringen.

Eine Krankenversicherung nach dem Solidarprinzip, die diese Leistungen übernehmen könnte, gibt es nicht. Sie wäre bei der derzeitigen Wirtschaftslage des Landes auch kaum einführbar, da die meisten Menschen zu wenig verdienen, um die nötigen Kassenbeiträge einzahlen zu können.

Die schwierige Lage des Gesundheitssystems trifft alle Patienten. Für HIV- und AIDS-Patienten kommt erschwerend hinzu, dass es immer noch häufig Ärzte gibt, die ihre Behandlung aus Unsicherheit und Furcht vor Ansteckung ablehnen.

In den kommenden Jahren ist mit einem enormen Anstieg an Behandlungs- und Pflegebedarf für Menschen im Stadium AIDS zurechnen. Die Anzahl an gemeldeten AIDS-Diagnosen und der an den Folgen von AIDS Verstorbenen nimmt kontinuierlich zu. Ende 2007 waren von den offiziellen 122.314 HIV-Infizierten (seit 1987) noch 81.741 als lebend gemeldet und unter medizinischer Beobachtung. Geschätzte 80.000 Patienten werden bis 2011 eine ART benötigen. 2006 wurden mit 4.723 Fällen bisher die meisten AIDS-Diagnosen gemeldet. Ohne effektive schnelle Maßnahmen wird davon ausgegangen, dass 2011 bis zu 43.000 Menschen an den Folgen von AIDS gestorben sind, und es über 46.000 AIDS-Waisen geben wird.

Die Zahlen verdeutlichen, dass der steigende Bedarf an Behandlung und Versorgung für das Gesundheitswesen nicht nur finanziell eine große Herausforderung bedeutet. Internationale und nationale Projekte fokussieren daher seit einigen Jahren auf die HIV-spezifische Aus- und Weiterbildung von Gesundheitspersonal, u. a. in Infektiologie, (ambulanter) Pflege und Substitution. Aber auch Diagnosetechniken werden benötigt.

Bei der Behandlung von AIDS und seiner opportunistischen Krankheiten wurden seit 2004 große Fortschritte gemacht, vor allem dank der Zunahme der Behandlung mit HAART, die seit 2004 verfügbar ist (v. a. durch den Global Fund). 2005 erhielten 21 % der Erwachsenen und Kinder mit fortgeschrittener HIV Infektion eine HAART. 2006 waren es 27 % (4.777 Patienten) und 2007 35 % (7.657 Patienten).

Allerdings waren noch 2007 nur 78% der Patienten nach zwölf Monaten noch in Behandlung. Ein Teil von ihnen ist trotz HAART verstorben, ein Teil hat die Therapie aus verschiedenen Gründen abgebrochen.

Gerade die Therapietreue der Patienten ist ein entscheidender Aspekt in der Wirksamkeit der Antiretroviralen Therapie. Eine konsequente regelmäßige Einhaltung der Tabletteneinnahme muss für viele Ukrainer in ihrer Lebenssituation sehr schwierig sein. Und: Zwar ist HAART für Patienten in der Ukraine kostenlos. Kostenpflichtig ist aber die medikamentöse Behandlung der mit HAART verbundenen, teils gravierenden Nebenwirkungen.

Auch seitens der Behandler ist die Antiretrovirale Kombinationstherapie nur eingeschränkt einsetzbar, u. a. weil es bisher zumeist nur eine so genannte First-Line-Behandlung gibt. Entwickeln Patienten Resistenzen gegen die Wirkstoffe bestehen wenige Behandlungsalternativen. Wegen der begrenzten Ressourcen stehen den meisten Zentren auch keine Methoden zur Viruslast- und Resistenzbestimmung zur Verfügung, um die HAART optimal einsetzen zu können. Viele AIDS-Zentren in der Ukraine müssen die Proben zur Bestimmung nach Kiew schicken, und von den Patienten bezahlen lassen.

In der Ukraine ist Tuberkulose die häufigste opportunistische Infektion bei HIV-Infizierten, und zählt zu den Haupttodesursachen bei AIDS.

Auch Tuberkulose ist eine soziale Krankheit. Anfällig für sie sind besonders Menschen mit geschwächten Abwehrkräften, wie Menschen, die sich nicht ausreichend und gesund ernähren können. Ein durch HIV geschwächtes Immunsystem erhöht die Gefahr der Übertragung um ein vielfaches. Tuberkulose tritt besonders in ärmeren Länder und Ländern mit eingeschränkter Gesundheitsversorgung auf. Es gibt in der Ukraine auch viele Tuberkulose-Infizierte, die nicht HIV-infiziert sind. Auch die Tuberkulose hat in der Ukraine epidemische Ausmaße angenommen. Die beiden Epidemien bewegen sich aufeinander zu.

Auch die für die WHO geschätzten Tuberkulose-Neuinfektionen steigen kontinuierlich seit Mitte 1995 an.

Die Behandlung von Tuberkulosen ist sehr komplex, schwierig und kostenaufwändig und erfordert von den Patienten – ähnlich der HAART-Behandlung – ein hohes Maß an Therapietreue, um die Behandlung erfolgreich abschließen zu können, und um die Gefahr der Bildung multiresistenter Stammbäume zu minimieren. Antituberkulotika müssen lange eingenommen werden (mindestens ein halbes Jahr) also auch über die eigentlichen Beschwerden hinaus.

Eine flächendeckende Behandlung der Tuberkuloseinfektionen (z. B. nach Behandlungsleitlinien der WHO/DOTS) konnte noch nicht in der Ukraine erreicht werden. 15 % der geschätzten TB-Patienten, die auch HIV-infiziert sind, erhielten 2006 Antituberkulotika und HAART. Hinzukommt, dass es in der Ukraine ähnlich HIV und AIDS auch für die Tuberkulosebehandlung und -versorgung große Nachwuchsproblem beim Gesundheitspersonal gibt (geringe Bezahlung und hohe berufliche Ansteckungsgefahr mit TBC). HIV/AIDS und Tuberkulose zählen zu zwei getrennte Bereiche im Gesundheitswesen, obwohl die Therapie eng miteinander verbunden sein sollte. Interdisziplinäre Zusammenarbeit ist so nur schwer umsetzbar.

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HIV/Aids in der Ukraine

Lavra – Nationales AIDS-Zentrum in Kiew

Die HIV/AIDS-Epidemie in der Ukraine ist die schwerste Europas und eine der am schnellsten wachsenden weltweit.

In der Ukraine lebten am 1. Januar 2008 122.674 Menschen, die offiziell als HIV-positiv registriert waren. Nach Schätzungen von UNAIDS/WHO wie auch der ukrainischen Regierung deutet das auf eine Gesamtzahl von etwa 440.000 Infizierten hin. Das entspricht einer Infektionsrate von 1,63 % der Erwachsenenbevölkerung (von 15–49 Jahren) bei einer Einwohnerschaft von derzeit ca. 46,7 Millionen Menschen. Zudem steigt die Neuinfektionsrate laut dem Staatlichem AIDS-Zentrum der Ukraine derzeit jährlich um 10 %.

Die HIV-Epidemie ist eine soziale Krankheit. Sie tritt in verschiedenen Gesellschaften unterschiedlich zu Tage. Die HIV-Epidemie in der Ukraine unterscheidet sich von denen in Afrika und Westeuropa bzw. Nordamerika u. a. durch ihre relativ späte Entstehung zu Anfang der 1990er Jahre, durch die von ihr hauptsächlich betroffenen Bevölkerungsgruppen und durch ihre Ko-Infektionen. Hauptverbreitungsweg für das HI-Virus in der Ukraine ist der intravenöse Drogengebrauch. Hauptsächlich betroffen war und ist daher zunächst das ohnehin marginalisierte Milieu der Drogenabhängigen und Prostituierten. Die wichtigste Ko-Infektion ist die Tuberkulose.

Andererseits kann die Ukraine in Hinsicht auf all diese Punkte als exemplarisch für viele dichter besiedelte Regionen der ehemaligen Sowjetunion gelten, besonders für Russland, Weißrussland und die Baltischen Staaten.

Von 1987 (erste HIV-Meldung in der Ukraine) bis Ende 2007 wurden dem Staatlichen AIDS-Zentrum insgesamt 122.314 HIV-Infektionen gemeldet. Ende 2007 waren 22.424 Menschen im Stadium AIDS und 12.490 gestorben. In über 78 % der Fälle waren und sind die Altersgruppe der 15–49-jährigen mit dem HI-Virus infiziert, geschätzte 15 % von ihnen waren 2007 zwischen 15 und 24 Jahre alt.

Bisher ist die HIV-Epidemie in der Ukraine nicht eingedämmt. 2006 wurden 16.078 Neuinfektionen gemeldet, 18,6 % mehr als 2005. Ende 2007 wurden 17.669 Neudiagnosen registriert, wiederum 10 % mehr als 2006.

Die registrierten HIV-Infektionen können nur unzureichend das Ausmaß der HIV-Epidemie widerspiegeln. UNAIDS und WHO schätzten für Ende 2007 die tatsächliche Zahl der Infizierten auf ca. 440.000 .Geschätzte 190.000 HIV-Infektionen davon betrafen Frauen. Die Zahl der erfassten HIV-Infektionen ist auch vergleichsweise niedrig, da nur diejenigen erfasst werden können, die direkten Kontakt zu den offiziellen Testangeboten haben, und es gerade Menschen, die besonders bedroht sind, vermeiden, sich testen zu lassen. Sie befürchten zusätzliche Diskriminierung und sie haben wenig zu hoffen: Im Jahr 2007 standen gerade einmal für 7.657 AIDS-Patienten eine Antiretrovirale Therapie zur Verfügung. Das sind 35 % der gemeldeten Patienten.

Die Hochrechnungen berücksichtigen daher eine Vielzahl anderer Indikatoren. So ergaben zum Beispiel HIV-Tests bei Menschen, die sich Drogen spritzen, in mehreren Oblasten eine Infektionsrate von über 60 %, und es gibt Regionen in denen ein Prozent oder mehr aller Schwangeren HIV-positiv sind.

Intravenöser Drogengebrauch ist Ende 2007 mit 40 % noch der Hauptübertragungsweg, wobei der prozentuale Anteil an Neuinfektionen bei intravenösen Drogengebrauchern jährlich leicht rückgängig ist.

Seit den späten 1990er Jahren steigt dagegen die Anzahl der HIV-Übertragungen durch sexuelle Kontakte und ist inzwischen zum zweitgrößten HIV-Übertragungsweg geworden. 2007 betrug der Anteil 38,4 %.

Die Verbreitung der gemeldeten HIV-Infektion ist regional sehr unterschiedlich. Die am meisten betroffenen Regionen liegen im Süd-Osten der Ukraine: die Region Odessa (414,2 pro 100.000 Einwohner), die Region Dnipropetrovsk (408,8 pro 100.000 Einwohner), die Region Donetsk (389,6 pro 100.000 Einwohner), die Region Mykolayiv (374,4 pro 100.000 Einwohner) und die Autonome Republik Krim (238,8 pro 100.000 Einwohner), insbesondere deren größte Stadt Sevastopol (309,4 pro 100.000 Einwohner). Auch in der Hauptstadt Kiew liegt die Zahl der HIV-Diagnosen mit 200,5 pro 100.000 Einwohner über dem landesweiten Durchschnitt von 174,9 pro 100.000 Einwohner. Währenddessen ist die Infektionsrate in der Westukraine nach wie vor auf einem niedrigen Niveau.

Die Epidemie gilt noch als konzentriert, das heißt, sie konzentriert sich auf die Hochrisikogruppen des marginalisierten Milieus der Drogengebraucher, Prostituierten und Häftlinge. Durch die Zunahme der Infektionen auf sexuellem Weg steht die Ausbreitung der Epidemie in die übrige Gesellschaft jedoch unmittelbar bevor.

Von 1987 bis 1994 wurden insgesamt 183 Neu-Diagnosen gemeldet. Dennoch muss angenommen werden, dass der Beginn der Epidemie unbemerkt in der Zeit des gesellschaftlichen Umbruchs ca. zwischen 1991 und 1995 lag. Dafür spricht einerseits die erste Häufung von manifesten AIDS-Fällen um das Jahr 2000 (HIV hat eine Inkubationszeit von ca. 7–10 Jahren.) Andererseits konnte man ab 1990 eine enorme Verbreitung des Gebrauchs von Injektionsdrogen beobachten. 1990 waren in der Ukraine 22.466 „Narkomani“ registriert, 1999 74.554. Wobei die von Strafe verfolgten Drogengebraucher selbstverständlich alles daran setzen, sich nicht registrieren zu lassen. Das ukrainische Gesundheitsministerium geht von einer 5–10-fach höheren Dunkelziffer aus. Junge Leute, die sich Drogen spritzten, waren die erste Bevölkerungsgruppe, in der sich die HIV-Infektion in der Ukraine sehr schnell ausbreitete. Die am häufigsten benutzte Droge war und ist ein billiges, selbst zubereitetes Opiat, „Schirka“ (soviel wie „Dröhnung“).

Die Hauptursache für die epidemische Ausbreitung der Drogensucht war der Zusammenbruch der Sowjetunion. Viele Betriebe mussten schließen, massenhafte Arbeitslosigkeit führte zu Armut und Perspektivlosigkeit. Auf der anderen Seite gab es während und unmittelbar nach der Unabhängigkeit der Ukraine eine Phase niedrigerer Staatlichkeit. Es entstanden rechtsfreie Räume und es fehlte besonders jungen Menschen an Orientierung. Insofern die Sowjetideologie auch Religionsersatz war, war mit dem alten Staat auch das gesellschaftliche Wertesystem vernichtet worden.

Besonders betroffen waren Regionen, die zu Sowjetzeiten zu den am höchsten industrialisierten des Landes gehörten und nun durch den Zusammenbruch der Industrie den abruptesten Fall erleben mussten.

Dem Bedürfnis nach Drogenkonsum, dem explosionsartig gewachsenen Markt für Drogen, kam die leichte Verfügbarkeit von Drogen in der Ukraine entgegen. Dies ist vermutlich ein Grund dafür, dass sich die Drogensucht und in ihrer Folge die HIV-Epidemie in der Ukraine schneller und weiter ausbreitete als in anderen ehemaligen Sowjetrepubliken. Faktoren, warum es nicht nur eine solch große Menge an Drogen gab und gibt, sonder auch so viel Drogenarten, sind: Die Ukraine ist ein Transitland für den Opiumtransport vom mittleren Osten nach Europa. Die Böden in der Ukraine sind so gut, dass Schlafmohn auch im Land selbst gut wächst. Einige Städte der Ukraine sind traditionell Standorte der chemischen Industrie. Auf der anderen Seite fehlt es an staatlicher Kontrolle des Medikamentenmarktes.

So konnte das Opioid-Analgetikum Tramadol nach seiner Zulassung 2004 innerhalb weniger Monate durch den Schwarzhandel zu einer der beliebtesten Einstiegsdrogen werden.

Der Zusammenbruch der Sowjetunion war die Voraussetzung und eine der Ursachen für den Ausbruch einer HIV-Epidemie in der Ukraine, andere Gründe liegen in der sowjetischen bzw. sogar russischen Vergangenheit. Die Herstellung und (besonders der gemeinschaftliche) Gebrauch von einfachen Opiaten wie „Kompott“ und „Schirka“ oder Ephedrin-Derivaten wie „Wind“ war bereits in der Sowjetunion üblich. In Mode kamen diese Drogen jedoch erst seit Ende 1990er Jahre, angeregt auch durch die heimkehrenden Afghanistan-Veteranen, von denen viele sich dort an den Opiumkonsum gewöhnt hatten. Trotz der erlittenen Niederlage ging in den Augen vieler Jugendlicher von diesen Soldaten der Glanz von „Freiheit und Abenteuer“ aus, so dass sie viele Nachahmer fanden.

Die wie selbstverständliche rasante Ausbreitung des Drogenkonsums unter Jugendlichen ist jedoch auch vor dem Hintergrund des weitaus älteren aus der russischen Tradition stammenden Massenalkoholismus zu sehen. Noch heute ist Alkoholismus vor allem bei Männern eines der größten Gesundheitsrisiken in den Ländern der ehemaligen Sowjetunion. Und Jugendliche, deren Eltern trinken, neigen besonders dazu Drogen zu nehmen.

Ein weiterer wichtiger Faktor bei der Verbreitung von HIV in der Ukraine sind die Gefängnisse und „Gefängniskolonien“.

Ein sehr hoher Prozentsatz der Gefangenen sind Drogenabhängige. Dazu tragen auch zwei Gesetze bei. Erstens kann man in der Ukraine für den Besitz auch geringster Mengen illegaler Drogen zu drei Jahren Lager und mehr verurteilt werden. Zweitens wird die Miliz noch immer an einem bestimmten Plansoll gemessen, der Zahl der „verurteilten Verbrechen“. Es ist keine Ausnahme sondern die Regel, dass dieses Soll mit Drogensüchtigen aufgefüllt wird, die leicht zu finden sind. Wie überall auf der Welt ist der Drogenkonsum in den Gefängnissen größer als draußen, dafür sind Spritzen umso knapper. Insgesamt herrschen schlechte hygienische Zustände. Ein weiteres Problem ist die Gewalt unter den Häftlingen. Ein bedeutender Übertragungsweg für HIV sind Vergewaltigungen. Zudem gibt es bis heute in den ukrainischen Gefängnissen keine umfassenden Präventionsmaßnahmen, die den Gefangenen Zugang zu Präventionsmitteln gewähren würden.

Im Moment sind ca. 150.000 Menschen in der Ukraine inhaftiert und vor der Amtsübernahmedurch Präsident Juschtschenko nach der Orangenen Revolution waren es noch weitaus mehr.

Die Verbreitung von HIV über den Sexualverkehr nimmt stetig zu. Von den 2007 registrierten 122.674 Menschen mit HIV/AIDS in der Ukraine haben sich ca. 40 % beim Drogenspritzen und 38 % bei Sexualverkehr infiziert. Auch wenn noch von einer auf die Risikogruppen konzentrierten HIV-Epidemie die Rede ist, bedeutet die Zunahme der HIV-Infektionen beim Sex, dass es nur noch eine Frage der Zeit ist, bis die Epidemie die Allgemeinbevölkerung erreicht hat. Die wichtigste Schnittstelle zwischen dem Drogenmilieu und der übrigen Gesellschaft ist die Prostitution. Sehr viele Frauen, die drogenabhängig sind oder mit drogenabhängigen Männern zusammenleben, finanzieren damit ihren Drogenkonsum und ihren Lebensunterhalt. Der Übertragungsweg speziell über Prostitution wird in der Ukraine nicht registriert. Erste Erhebungen deuten jedoch auf eine stark zunehmende Ausbreitung hin.

Dass die Prostitution in der Ukraine stark zunimmt, liegt an der materiellen Not dieser Frauen ebenso wie an der steigenden Nachfrage. In der Ukraine ist in den letzten Jahren eine starke Zunahme des Sextourismus zu beobachten. In seiner Folge nehmen auch sexuelle Ausbeutung und Menschenhandel zu. Umfragen unter Prostituierten deuten darauf hin, dass sie Kondome bei weitem nicht regelmäßig benutzen. In einer Studie von 2007 gaben nur 48 % überhaupt an, immer auf Safer Sex zu bestehen. Und diese Befragung fand bei Frauen statt, die schon von Präventionsprogrammen erreicht wurden (denn über diese waren die Kontakte für die Umfrage zustande gekommen). Eine Verbesserung der Lage der Prostituierten wurde dadurch erreicht, dass Prostitution seit 2006 in der Ukraine nicht mehr strafbar ist. Es ist zu hoffen, dass daher mittelfristig auch weniger Prostituierte den Kontakt zu Ärzten und Präventionsangeboten scheuen werden.

Die homo- und bisexuelle Übertragung des HI-Virus spielt in der Ukraine bisher nicht die Sonderrolle, die ihr in Westeuropa und Nordamerika zukommt. Von 1987 bis 2007 wurden offiziell 158 Fälle registriert, gut ein Drittel davon 2007 (48 Neuinfektionen). Man kann jedoch davon ausgehen, dass im Zuge der Zunahme der Verbreitung über Sex im Allgemeinen, gleichermaßen auch die Zahl der Infektionen unter Homosexuellen zunimmt. Allerdings ist dieser Umstand schlecht zu beurteilen, da viele Homosexuelle, die HIV-positiv getestet werden, es vorziehen, einen anderen Übertragungsweg anzugeben. Homosexualität ist in der Ukraine seit 1991 nicht mehr strafbar, aber nach wie vor schwer diskriminiert. Für Präventionsmaßnahmen ist auch diese Gruppe dementsprechend schwer erreichbar. Nach Erhebungen des Global Fund, werden nur geschätzte 5 % erreicht.

Seit 2004 werden schwangere Frauen und Mütter, die eine HAART erhalten, erfasst. 2006 bekamen 2.822 HIV-Infizierte Mütter in Ukraine Kinder, 2007 waren es 3.430. Die Versorgung dieser Frauen mit HAART, die das Risiko der Übertragung des Virus’ von der Mutter auf das Kind verringert, lag 2007 bei 92,5 % (2006 waren es 91 %, was zur Folge hatte, dass 7,1 % der betroffenen Neugeborenen HIV-positiv waren).

Das weitaus größere Risiko besteht jedoch für Jugendliche und junge Erwachsene durch riskantes Sexualverhalten. Eine umfangreiche Studie, die 2007 in der Ukraine unter jungen Leuten von 15–24 durchgeführt wurde, ergab dass 5 % von ihnen Sexualverkehr hatten, bevor sie 15 waren. In einem Alter, für das es keine Aufklärungsangebote gibt.

Umso höher ist das Risiko von Kindern und Jugendlichen einzuschätzen, die im Milieu von Drogenabhängigkeit und Prostitution aufwachsen, sowie für die kaum zu schätzende Zahl der Straßenkinder.

Kinder und Jugendliche, die auf der Straße leben sind ganz besonders gefährdet, sich mit HIV zu infizieren oder mit anderen sexuell übertragbaren Erkrankungen (sowie Tuberkulose zu bekommen und vieles mehr). Offizielle Statistiken über gesundheitliche und psychosoziale Problem in dieser Risikogruppe gibt es nicht. Riskantes gesundheitsschädigendes Verhalten und somit vielfältige gesundheitliche Probleme sind aufgrund ihrer Lebensumstände mehr als wahrscheinlich und in umfangreichen Erhebungen belegt (u. a. schlechte Ernährung und schlechte hygienische Bedingungen, Alkohol- und Drogenkonsum, psychische und physische/sexuelle Gewalt und meist abgebrochene Schulausbildung und eingeschränktes Wissen über HIV). In den seltensten Fällen erhalten sie adäquate medizinische und psychosoziale Hilfe. Umso wichtiger sind Projekte, die den Kindern und Jugendlichen nicht nur lebensnotwenige Unterstützung, wie Essen oder Kleidung anbieten, sondern auch Wege für safer sex und safer use aufzeigen und den Zugang zu medizinischer und psychosozialer Beratung und Behandlung ermöglichen.

Bei allen hier beschriebenen Präventionsmaßnahmen ist zu berücksichtigen, dass die Hauptursachen der HIV-Epidemie in der Ukraine in der gesellschaftlichen Krise des Landes liegen. Wenn die Auswirkungen dieser Krise – wie massenhafte Armut und Perspektivlosigkeit oder Mangel an Solidarität – nicht gebessert werden können, wird auch eine AIDS-Politik letztlich nicht erfolgreich sein können.

Die HIV-Epidemie ist eine soziale Krankheit, die isoliert nicht zu besiegen ist. Um die Epidemie eindämmen zu können bedarf es struktureller Veränderungen im gesellschaftlich-politischen Bereich, die sich nicht nur auf den Gesundheitssektor beschränken. Die Veränderungen implizieren einen vielfältigen Maßnahmenkatalog, der von der Gesetzgebung und Normsetzung bis hin zur Finanzierung und Durchsetzung von Einzelprojekten reicht.

Nach der orangenen Revolution hat sich die ukrainische Regierung, auch auf internationalen Druck hin, zum Problem der Existenz der HIV-Epidemie und ihrer gesellschaftlichen Bedrohung für die Bevölkerung bekannt. Dennoch verzögern politische und ökonomische Instabilität in der Ukraine grundlegende Maßnahmen. Ausgehend davon, dass Verhalten und Verhältnisse sich gegenseitig bedingen, sind Veränderungen der strukturellen Verhältnisse entscheidende – und langwierige – Schritte, um die Epidemien einzudämmen. (Zumal auch die weiteren Epidemien unbedingt einbezogen werden müssen, der Drogenmissbrauchs und die Tuberkuloseausbreitung).

Letztendlich können sie aber nur begrenzt erfolgreich sein, wenn sich nicht auch die weit verbreitete diskriminierende bis hin zu feindliche Einstellung gegenüber den Risikogruppen und ihrer Erkrankungen verändert. Eine breitenwirksame Ansprache der Allgemeinbevölkerung ist demnach von entscheidender Bedeutung, mit Aufklärungskampagnen zu Übertragungswegen und Schutzmöglichkeiten und mit Strategien, die sich gegen Diskriminierung wenden und deutlich machen, dass das HIV-Problem nicht nur das der gesellschaftlichen Randgruppen ist. Zudem sind zielgruppenspezifische Präventionsprojekte weiter voranzubringen. Wichtige Zielgruppen sind hierbei einerseits die Altersgruppe der 15–24-jährigen, die schätzungsweise bis zu 15 % aller HIV-Meldungen ausmachen.

Andererseits brauchen auch die offiziellen Risikogruppen mehr Präventionsangebote (Menschen, die intravenös Drogen gebrauchen und ihre Partner, Prostituierte), da sie bisher von den Angeboten nur unzureichend erreicht werden, sowie Kinder und Jugendliche, die auf der Straße leben , und Menschen in Gefängnissen. Um den Einfluss der bisherigen Präventionsmaßnahmen überprüfen zu können, ist die Entwicklung eines nationalen HIV-Erfassungs-System wichtig, oder ein System, das die HIV-Daten unter den schwierig zu erreichenden Gruppen. Beides konnte noch nicht umgesetzt werden, sodass die bisherigen Maßnahmen nur eingeschränkt nachvollziehbar sind.

Um in den kommenden Jahre die Reichweite und den Erfolg von Anti-AIDS- und besonders Präventionsprogrammen zu messen entwickelt z. B. die International HIV/AIDS-Alliance 2007 das standardisierte Erfassungssystem SYREX.

Auch im nationalen Strategieplan 2009–2013 sind Monitoring und Evaluation inbegriffen.

Eine große Bedeutung in der Eindämmung der Epidemie kommt auch dem Angebot an Harm-Reduction-Programmen zu. Besonders wichtig wären hier auch Spritzentausch-Programme. Die Wirkungen werden jedoch gering bleiben, solange der Gebrauch von Drogen unter Strafe steht.

Der Erfolg von Drogensubstitutionsprogrammen in vielen Ländern beruht darauf, dass sie es Drogenabhängigen erlauben, durch den legalen und hygienischen Drogengebrauch Entzugserscheinungen zu verhindern und durch die kontrollierte Dosierung der nicht sehr stark berauschenden Medikamente wieder am sozialen Leben teilzunehmen. Somit kann der Teufelskreis aus Drogenkonsum, Beschaffungskriminalität, prekärer gesellschaftlicher Lage und dem Drang, sich daraus in den Rausch zu flüchten, durchbrochen werden.

Substitutionsprogramme setzen eine umgebende stabile Gesellschaft voraus, die in der Lage und bereit ist, Drogenabhängige zu integrieren und ihnen eine Alternative zur Aussichtslosigkeit zu bieten, die sie zur Droge greifen ließ. Da diese Faktoren in der Ukraine derzeit nicht gegeben sind, ist dort die Einführung von Substitutionsprogrammen in großem Umfang fragwürdig. Zumal nicht klar ist, ob die staatlichen Kontrollmechanismen ausreichten zu verhindern, dass die Substitutionsdrogen den illegalen Handel bereichern.

Seit 2003 werden Substitutionsprogramme in der Ukraine als Pilotprojekte durchgeführt. Ende September 2008 wurden in 38 Standorten in der Ukraine für ca. 2220 Personen angeboten. Meistens wird Buprenorphin (Handelsname z. B. Subutex®) verwendet, das wesentlich teurer als Methadon ist und für das weltweit weniger Erfahrungen bestehen. Buprenorphin wird von der Bevölkerung und politischen Entscheidungsträgern jedoch leichter akzeptiert, d. h. als Medikament (Schmerzmittel) angesehen, im Gegensatz zu Methadon, das eher als Droge auf Staatskosten betrachtet wird.

Wichtige Akteure in der Umsetzung neuer Strategien und Maßnahmen sind neben der Regierung die nichtstaatlichen Organisationen (NGOs). Insgesamt arbeiteten 2007 150 NGOs in allen Regionen der Ukraine, die sich der Bekämpfung von HIV/AIDS widmeten.

Besonders zu nennen sind als Empfänger von Global Fund-Geldern das All-Ukraine Network of PLHA und die International HIV/AIDS-Alliance in Kiew, die sich für die Verbesserung der Rechte von Menschen mit HIV/AIDS einsetzen, für die Verbesserung des Zugangs zu medizinischer und nicht-medizinischer Versorgung, für die Förderung der Toleranz und die Stärkung der Fähigkeit der Selbsthilfe. Das All-Ukraine Network of PLHA ist der Dachverband der ukrainischen Selbsthilfeorganisationen und so mit mehreren hundert Mitgliedern in beinahe allen Regionen vertreten.

Weitere gleichfalls wichtige Akteure sind die staatlichen AIDS-Zentren in der Ukraine. Inzwischen gibt es in jedem der 24 Oblaste der Ukraine sowie auf der Krim und in den Städten Kiew und Sevastopol ein staatliches regionales AIDS-Zentrum. Die AIDS-Zentren haben den Auftrag, in ihren Polikliniken die primäre Behandlung durchzuführen und die Behandlung und Versorgung durch andere Gesundheitseinrichtungen der Region zu koordinieren. Die meisten AIDS-Zentren haben auch eine eigene epidemiologische Abteilung und ein Labor, in dem vor allem HIV-Erst- und Bestätigungstests durchgeführt werden. Häufig sind die AIDS-Zentren auch für die ART-Vergabe zuständig. Wenige AIDS-Zentren verfügen über genügend Kapazitäten, um alle Betroffenen der Region zu erreichen.

Teilweise sind in den AIDS-Zentren auch Selbsthilfegruppen angesiedelt oder es wird mit lokalen Initiativen zusammengearbeitet. Selten existieren psychologische Beratungsangebote. Da die AIDS-Zentren nicht alle Betroffenen in der Region betreuen können, sind auch einige staatliche Polikliniken für die Primärversorgung von HIV-Infizierten zuständig, die dann mit so genannten Vertrauensräumen ausgestattet sind. Neben Testangeboten werden dort HIV/AIDS-Patienten von Infektiologen medizinisch betreut.

Von vielen Schritten ist aktuell (2008) die Entwicklung und Umsetzung des Nationalen Strategieplan 2009–2013 wegweisend, an dem nationale und internationale, staatliche und nichtstaatliche Organisationen beteiligt sind. Das zuständige Committee on the Prevention of HIV/AIDS and Other Socially Dangerous Diseases koordiniert und überwacht zusammen mit dem ukrainischen Gesundheitsministerium die nationalen HIV/AIDS-Programme (Ende 2008 in der 1. Lesung vom Parlament akzeptiert).

Das deutsche Bundesministerium für Gesundheit engagiert sich im Jahr 2008 mit ca. einer Million Euro.

Die Gesundheitsversorgung in der Ukraine ist in sowjetischer Tradition zum ganz überwiegenden Teil staatlich. Theoretisch, d. h. nach dem Gesetz garantiert dieses staatliche Gesundheitswesen den Patienten eine kostenlose Behandlung. Die Behandlung erfolgt in Krankenhäusern und Polikliniken. Die Ausstattung vieler Krankenhäuser ist jedoch notdürftig und veraltet. Es gibt sehr wenig niedergelassene Ärzte und wenig private Kliniken in der Ukraine. Eine interdisziplinäre Vernetzung der Behandlung und Versorgung im medizinischen als auch im nicht-medizinischen Bereich ist wenig bekannt. In der Praxis müssen die Patienten zu der kostenlosen Versorgung häufig Leistungen dazukaufen. Dies kann besondere Diagnosetechniken, Behandlungsweisen und Medikamente betreffen. Auch Bettzeug und Essen müssen die Krankenhauspatienten bzw. deren Angehörige oft selbst mitbringen.

Eine Krankenversicherung nach dem Solidarprinzip, die diese Leistungen übernehmen könnte, gibt es nicht. Sie wäre bei der derzeitigen Wirtschaftslage des Landes auch kaum einführbar, da die meisten Menschen zu wenig verdienen, um die nötigen Kassenbeiträge einzahlen zu können.

Die schwierige Lage des Gesundheitssystems trifft alle Patienten. Für HIV- und AIDS-Patienten kommt erschwerend hinzu, dass es immer noch häufig Ärzte gibt, die ihre Behandlung aus Unsicherheit und Furcht vor Ansteckung ablehnen.

In den kommenden Jahren ist mit einem enormen Anstieg an Behandlungs- und Pflegebedarf für Menschen im Stadium AIDS zurechnen. Die Anzahl an gemeldeten AIDS-Diagnosen und der an den Folgen von AIDS Verstorbenen nimmt kontinuierlich zu. Ende 2007 waren von den offiziellen 122.314 HIV-Infizierten (seit 1987) noch 81.741 als lebend gemeldet und unter medizinischer Beobachtung. Geschätzte 80.000 Patienten werden bis 2011 eine ART benötigen. 2006 wurden mit 4.723 Fällen bisher die meisten AIDS-Diagnosen gemeldet. Ohne effektive schnelle Maßnahmen wird davon ausgegangen, dass 2011 bis zu 43.000 Menschen an den Folgen von AIDS gestorben sind, und es über 46.000 AIDS-Waisen geben wird.

Die Zahlen verdeutlichen, dass der steigende Bedarf an Behandlung und Versorgung für das Gesundheitswesen nicht nur finanziell eine große Herausforderung bedeutet. Internationale und nationale Projekte fokussieren daher seit einigen Jahren auf die HIV-spezifische Aus- und Weiterbildung von Gesundheitspersonal, u. a. in Infektiologie, (ambulanter) Pflege und Substitution. Aber auch Diagnosetechniken werden benötigt.

Bei der Behandlung von AIDS und seiner opportunistischen Krankheiten wurden seit 2004 große Fortschritte gemacht, vor allem dank der Zunahme der Behandlung mit HAART, die seit 2004 verfügbar ist (v. a. durch den Global Fund). 2005 erhielten 21 % der Erwachsenen und Kinder mit fortgeschrittener HIV Infektion eine HAART. 2006 waren es 27 % (4.777 Patienten) und 2007 35 % (7.657 Patienten).

Allerdings waren noch 2007 nur 78% der Patienten nach zwölf Monaten noch in Behandlung. Ein Teil von ihnen ist trotz HAART verstorben, ein Teil hat die Therapie aus verschiedenen Gründen abgebrochen.

Gerade die Therapietreue der Patienten ist ein entscheidender Aspekt in der Wirksamkeit der Antiretroviralen Therapie. Eine konsequente regelmäßige Einhaltung der Tabletteneinnahme muss für viele Ukrainer in ihrer Lebenssituation sehr schwierig sein. Und: Zwar ist HAART für Patienten in der Ukraine kostenlos. Kostenpflichtig ist aber die medikamentöse Behandlung der mit HAART verbundenen, teils gravierenden Nebenwirkungen.

Auch seitens der Behandler ist die Antiretrovirale Kombinationstherapie nur eingeschränkt einsetzbar, u. a. weil es bisher zumeist nur eine so genannte First-Line-Behandlung gibt. Entwickeln Patienten Resistenzen gegen die Wirkstoffe bestehen wenige Behandlungsalternativen. Wegen der begrenzten Ressourcen stehen den meisten Zentren auch keine Methoden zur Viruslast- und Resistenzbestimmung zur Verfügung, um die HAART optimal einsetzen zu können. Viele AIDS-Zentren in der Ukraine müssen die Proben zur Bestimmung nach Kiew schicken, und von den Patienten bezahlen lassen.

In der Ukraine ist Tuberkulose die häufigste opportunistische Infektion bei HIV-Infizierten, und zählt zu den Haupttodesursachen bei AIDS.

Auch Tuberkulose ist eine soziale Krankheit. Anfällig für sie sind besonders Menschen mit geschwächten Abwehrkräften, wie Menschen, die sich nicht ausreichend und gesund ernähren können. Ein durch HIV geschwächtes Immunsystem erhöht die Gefahr der Übertragung um ein vielfaches. Tuberkulose tritt besonders in ärmeren Länder und Ländern mit eingeschränkter Gesundheitsversorgung auf. Es gibt in der Ukraine auch viele Tuberkulose-Infizierte, die nicht HIV-infiziert sind. Auch die Tuberkulose hat in der Ukraine epidemische Ausmaße angenommen. Die beiden Epidemien bewegen sich aufeinander zu.

Auch die für die WHO geschätzten Tuberkulose-Neuinfektionen steigen kontinuierlich seit Mitte 1995 an.

Die Behandlung von Tuberkulosen ist sehr komplex, schwierig und kostenaufwändig und erfordert von den Patienten – ähnlich der HAART-Behandlung – ein hohes Maß an Therapietreue, um die Behandlung erfolgreich abschließen zu können, und um die Gefahr der Bildung multiresistenter Stammbäume zu minimieren. Antituberkulotika müssen lange eingenommen werden (mindestens ein halbes Jahr) also auch über die eigentlichen Beschwerden hinaus.

Eine flächendeckende Behandlung der Tuberkuloseinfektionen (z. B. nach Behandlungsleitlinien der WHO/DOTS) konnte noch nicht in der Ukraine erreicht werden. 15 % der geschätzten TB-Patienten, die auch HIV-infiziert sind, erhielten 2006 Antituberkulotika und HAART. Hinzukommt, dass es in der Ukraine ähnlich HIV und AIDS auch für die Tuberkulosebehandlung und -versorgung große Nachwuchsproblem beim Gesundheitspersonal gibt (geringe Bezahlung und hohe berufliche Ansteckungsgefahr mit TBC). HIV/AIDS und Tuberkulose zählen zu zwei getrennte Bereiche im Gesundheitswesen, obwohl die Therapie eng miteinander verbunden sein sollte. Interdisziplinäre Zusammenarbeit ist so nur schwer umsetzbar.

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Source : Wikipedia